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lunes, 9 de agosto de 2010

Debut "Accidentado"

(8 Agosto ´10)

Todo había ido perfecto: unos Adjuntos competentes, “apañaos”, serviciales… unos compañeros trabajadores y con inquietudes…, una enfermería experimentada y amena…, un cuerpo de auxiliares y celadores acorde al día…unos pacientes malos pero no del todo graves que te hacían sentirte seguro, fuerte, pese a las dudas del principio, de la primera vez, de lo desconocido, que eran llevaderos, y es que la dinámica de la Observación es el meridiano opuesto al de las guardias de Policlínica donde el caos es la norma que rige el microclima; en cambio, sobre la Observación vela un ambiente más distendido, amenizado por el continuo ruido de monitores a los que los pacientes se encuentran conectados, unos pacientes que son tuyos, que visitas a lo largo del día en innumerables ocasiones, con los que algunos de ellos estableces una efímera amistad de 24 horas de duración, con los que puedes hablar sobre la vida y sus misterios, a los que incluso se les llega a tomar cariño.

Todo había ido perfecto y llegaba el momento del punto y seguido. Cuando la noche pierde su nombre y se hace madrugada, cuando todo está controlado, llega el momento de cortar. Cuatro turnos de hora y veinte minutos para que cada uno de los cuatro residentes que hicimos guardia (gracias por estar ahí en el primer día: Gabriel, Vero y Carmen) fuéramos los encargados de custodiar los posibles ingresos. Mi turno de alerta era el segundo y me acosté con la sensación agradable de un buen debut y con el deseo que de 5 a 6:20h no pasara nada. Creía que no iba a poder dormir, que iba a estar ojo avizor, pero un sueño que creía eterno me venció en la litera de arriba de al lado de la puerta. Pero Morfeo tenía otros planes para mí, y a eso de las 5:30h una residente de primer año tocaba mi brazo con una historia de un paciente y los ojos del gato con bota de Shreek que ponemos cuando intentamos pasar un paciente de la Policlínica para Observación. Es curioso lo que cuesta entender a alguien cuando te acabas de despertar; hicieron falta varios intentos para entender la patología del paciente. Ahí estaba yo, cursando el ingreso y volviendo a rehistoriarlo, cuando el crítico de la otra Observación recibía la precipitada visita del 061 que con su ritmo acelerado de siempre mientras me explicaba el paciente que acababan de traer, un paciente que se aferraba a la vida en cada exhalación de aire, en cada movimiento abdominal para intentar mover más oxígeno hacia unos pulmones encharcados que habían dejado de funcionarle. Dejando al otro paciente en Standby ya que las Urgencias se rigen por prioridades y el que acababa de llegar se debatía entre la vida y la muerte, era el momento de actuar, pero es difícil hacerlo bien cuando nunca te has enfrentado a algo, cuando todo son incógnitas y pocas (o ninguna) las soluciones. Tras intentar recordar lo aprendido en la Facultad, ya sea estudiado, por ósmosis, por Ciencia infusa… dejándome guiar por unas enfermeras que viven situaciones como esta a diario, era el momento de ceder el testigo
- Doctor, ¿le parece si vamos despertando al Adjunto?

Una invitación sutil pero muy agradecida, porque sino, el paciente no iba a ser el único con mal pronóstico, ya que mi cara debía de ser en esos momentos el reflejo de mi alma y un dolor precordial opresivo estaba cerca de hacerme una visita

Al final al Adjunto llegó (gracias por todo Antonio) pese a la leyenda negra de que es mejor no despertarlos en la noche, pero lejos de la reprimenda encontré a un profesional con ganas de enseñar y que me salvó de una papeleta que se había vuelto muy negra, e hizo que mi primer y relajado debut en la Observación, que se podía haber convertido en tragedia, tuviera un final didáctico, sobre todo a la hora de saber de que aún faltan muchas cosas por aprender, por estudiar y muchos obstáculos (como el de esta noche) que salvar


Posdata: esta mañana cuando me desperté a las 10:00h, lo primero que hice fue darme una vuelta, y allí estaba el paciente que había llegado muriéndose, en una cama, estable, VIVO.


Y ahora, un poco de teoría para algún compañero que pueda estar como yo

EDEMA AGUDO DE PULMÓN
El Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo (EPCA) es una emergencia clínica que requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Se origina al producirse la claudicación aguda del ventrículo izquierdo, que trae como consecuencia el aumento brusco de la presión en la microcirculación pulmonar por encima de 18 mmHg y la acumulación de líquido (trasudado) en el intersticio pulmonar y los alvéolos. Fue descrito por primera vez en 1819 por el médico francés Renato Teófilo Jacinto Laennec. El primer fenómeno que se produce después del fallo agudo del ventrículo izquierdo es un aumento de la presión capilar pulmonar en cuña (PCP), secundaria al aumento de la presión en la aurícula izquierda. Inicialmente se produce hipertensión venosa con presiones de 12 –18 mmHg, se pone de manifiesto por una redistribución del flujo de sangre desde los lóbulos inferiores a los superiores con un incremento del calibre de los vasos en los lóbulos superiores respecto al de los lóbulos inferiores. Posteriormente la congestión pulmonar origina edema intersticial, que se limita a los tabiques intralveolares, pequeños vasos y bronquios; es responsable asimismo de la tos seca y los sibilantes (fase intersticial) donde la PCP es de 19 – 24 mmHg y cuando las presiones superan los 25 mmHg en el árbol vascular se produce la salida de trasudado hacia los alvéolos pulmonares (fase alveolar).
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes se atienden en los policlínicos o consultorios de urgencias y no en los centros hospitalarios. El tratamiento tiene tres objetivos: disminuir la presión venocapilar, mejorar la ventilación pulmonar y tratar la enfermedad causal. La medicación debe ser por vía endovenosa ya que el paciente con EPCA está mal prefundido. - Medidas Generales: + Ordene mantener sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando, esto disminuye el retorno venoso y mejora la mecánica ventilatoria. + Inmediatamente indique O2 por catéter nasal o máscara a 3-5 l/min. Esto aumenta la FiO2 o sea el porciento de oxígeno en el aire inspirado el cual puede elevarse hasta un 40%. + Mida la presión arterial, así como la frecuencia respiratoria y cardiaca, evalúe además el estado de perfusión periférica a través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repita esta evaluación cada 10 ó 15 min., estas variables nos servirán de guía para valorar su evolución posterior. + Indique la canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G), por la que no deben administrase fluidos sin ser controlados celosamente. + Siga de cerca la diuresis del paciente, si es necesario sonda vesical. + Reposo absoluto, con esto tratamos de reducir al mínimo indispensable el consumo de oxígeno. + Apoyo psicológico al enfermo, para intentar disminuir su ansiedad y trasmitirle confianza. - Medidas Específicas: En la conducta terapéutica el orden a seguir viene establecido por varios factores como son: el lugar donde usted esté de guardia, las drogas con que cuente, la vía mas rápida para su administración, así como el estado de la presión arterial. Si TA normal: Nitroglicerina. De elección en pacientes con EPCA e IAM. Comenzar con 1 gragea de 0,4-0,8 mg sublingual cada 5 - 10min. Máximo 3 grageas. Es la primera droga a utilizar ya que la vía sublingual es más accesible que cualquier otra. Furosemida a 1mg/ kg/ dosis i.v., produce vasodilatación pulmonar antes de su efecto diurético. Si después de 20 o 30 min. no obtuvo el efecto deseado, administre el doble de la dosis inicial. A los pacientes que ya ingerían el medicamento se les administrará el doble de la dosis por vía i.v. Si la tensión arterial sistólica cae por debajo de 100 mmHg., detenga la infusión. Morfina (amp./10mg) Vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simpático, tiene efecto ansiolítico a nivel central y disminuye el trabajo respiratorio. Debe ser administrado de 3 a 5 mg por vía i.v. previa dilución. Diluir 1 amp. en 9 ml de suero salino fisiológico con lo que obtenemos una solución de 1mg de Morfina por cc de suero fisiológico, pudiéndose repetir unos 5 o 10 minutos mas tarde hasta obtener disminución de la ansiedad. Vigilar posible depresión respiratoria como complicación; si ésta ocurriese suspenda infusión y administre Naloxona. En caso de hipotensión arterial detenga también la infusión y si la FC está por debajo de 60 lpm utilice mejor Meperidina a su equivalencia (1ámp/100mg) administrada de la misma forma. - ¿Qué hacer cuando el paciente de ha estabilizado hemodinámicamente? + Una vez mejorado el paciente establezca comunicación telefónica con la guardia del centro hospitalario mas cercano y coordine su traslado. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 min. del inicio del tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca, disminuyen los estertores pulmonares, aparece una coloración más oxigenada de la piel y se produce una buena diuresis, después de la cual se le puede ofertar al paciente potasio, 1 ámp. por vía oral con agua para compensar las pérdidas de este ion o adicionárselo a la infusión de la venoclisis con la cual debe ser obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema integral de urgencias médicas (SIUM) para su traslado al hospital deben guardarse ciertas normas + Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro mejor equipado tecnológicamente. + El traslado debe ser asistido por un personal médico. + El paciente debe guardar reposo absoluto en posición de sentado. + Continuar administrando O2 por catéter nasal. + Mantener monitorizado al paciente durante todo el traslado. + Entregar remisión médica con toda la información del paciente desde su llegada al policlínico comunitario (medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el hospital. - ¿Qué hacer si el paciente no logra estabilidad hemodinámica? Si desde el primer momento el paciente no responde a las medidas iniciales de forma favorable y se asocia al EPCA alguna de las complicaciones siguientes, activar inmediatamente al servicio de emergencias médicas (SEM) para su traslado, ya que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos y ser tratado por personal experto. - Si TA >160/100mmHg. Si la TA no cede con NTG y Furosemida. Captopril 1 tableta de 25 mg v.o., la cual puede ser administrada nuevamente 20 minutos mas tarde si no se consigue disminuir la misma a valores adecuados según el estado del paciente. En caso de que el paciente no disminuya su presión arterial y éste se encuentre ya en la sala de urgencias del hospital, se podrá comenzar a infundir las siguientes drogas por vía endovenosa, siempre por personal calificado, preferiblemente por el clínico del equipo de guardia, con el objetivo de disminuir la poscarga a cifras que permitan la compensación del paciente. NTG Por lo general se preparan 3 ampollas de 5 mg en 500 ml de salino, empezando por 7 gotas por minutos y se aumenta según la presión arterial, la misma debe monitorizarse constantemente al lado del paciente. Se comienza con 10mcg/kg/min. Y se aumenta de 5 a 10mcg/ kg/ min. cada 10-15 min. hasta lograr estabilidad hemodinámica. Nitroprusiato de sodio: 0,1–0.5mcg/kg/min. Vasodilatador mixto. Debe usarse en pacientes que no responden a la NTG, o cuando el EPCA está asociado a una emergencia hipertensiva con una insuficiencia valvular mitral o aórtica. Se recomienda comenzar con 10-20mcg/ min aumentar 5mcg/min. cada 10-15 min. hasta lograr estabilidad clínica y/o reducir la TAS a 100 mmHg. Diluir 1amp. de 50 mg en 500cc de suero glucosado 5%. El monitoreo de la PA tiene que ser intensivo por el peligro de hipotensión. Este medicamento tiene que ser resguardado de la luz para evitar su inactivación. No usar en los pacientes con IRC por la posibilidad de intoxicación por tocianato. En caso de que el paciente no esté estable hemodinámicamente, el clínico o el médico general entrenado en Urgencias podrán usar las siguientes drogas si están disponibles: - Si TAS<100mmhg. Dopamina. Catecolamina endógena con efecto delta, alfa y beta según las dosis, su dosis delta está entre los 0,5 y 2 mcg/ kg/ min., ésta logra vasodilatación renal y mesentérica, la dosis beta 1 oscila entre los 2 y los 10 mcg/ kg/ min y ésta aumenta la fuerza de contracción del miocardio y la dosis alfa oscila entre los 10 y los 20mcg/ kg/ min y permite aumentar la presión arterial. La infusión se prepara diluyendo un amp. de 200 mg. con 250 cc suero glucosado al 5% (SG5%), comenzar con 15 ml / h (máx. 120 ml / h ). Dobutamina. Catecolamina exógena con gran efecto ionótropo positivo, produce aumento del gasto cardiaco sin aumento de la frecuencia cardiaca (FC) ni el consumo de O2 por el músculo miocárdico (5 -20 mcg/ kg/ min). Disminuye la resistencia vascular pulmonar. Dosis de infusión: diluir (1amp + 250 cc SG 5%) a 21 ml/h.(máx 84ml/ h) . - Si fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o taquicardia supraventricular: Digoxina (amp.0,25mg): frena la conducción auriculoventricular y reduce la frecuencia ventricular. Diluir 0.25-0.5 mg + 8ml de SG 5% a completar 10cc y pasar 1ml/min IV durante 10-15 min. seguido de 0.25 mg./ 4-6 horas hasta alcanzar una dosis total de 1-1.5mg. Si se ha usado previamente descartar intoxicación digitálica, la cual debe ser tratada interrumpiendo el suministro del agente digitálico, administrando potasio y Fenitoína por via IV. - Si broncoespasmo: Aminofilina. Produce broncodilatación, venodilatación, diuresis, pero tiende a causar arritmias cardiacas. En los pacientes con IC se recomienda una dosis de inicio de 3 mg./ kg. y de mantenimiento 0.3-0.5 g/ kg/ 24h. En caso de que el paciente presente signos de Insuficiencia Respiratoria se debe intubar y acoplar a una bolsa autoinflable con oxígeno suplementario. Para el traslado del paciente al hospital, se debe guardar las mismas precauciones anteriormente explicadas y según la gravedad del caso se trasladará en una ambulancia convencional o en una de apoyo vital avanzado del SME. El paciente debe estar lo más compensado posible y solo debe ser trasladado, para así evitar consecuencias negativas.


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