Lo
reconozco, me pongo nervioso, bastante nervioso, cada vez que tengo que
realizar un procedimiento intervencionista. Se me supone por aquello de estar
en mi último año de formación, tanta soltura como temple, pero cada vez que
tengo que ir más allá de explorar, ajustar y poner tratamientos e indagar en
una profunda anamnesis, siento el cosquilleo que amenaza con atenazarme.
Las
guardias de Urgencias-Observación, tienen esos caprichos del destino, que te
apremian con días monotemáticos: hay guardias de marcado calado cardiológico,
otras predeterminadas por descompensaciones iónicas, o las típicas geriátricas.
Pero también existen las coincidencias de presentarse patologías no tan
frecuentes en poco espacio temporal, como ocurrió en mi último periodo de dos
guardias en cuatro días, donde llegaron dos neumotórax a tensión.
Tras
ver cómo la Adjunta evacuaba el primero, era el turno de pasar a la acción y
ejecutar el ritual de lavarte, prepararte para la intervención, enfundarte la
bata y los guantes estériles mientras intentas repasar mentalmente las
enseñanzas que con tanta devoción y paciencia te ofrece el maestro que ese día
tutoriza tu Observación y dejar a un lado las inseguridades.
Tumbada
en la cama, una joven resignada ante su segundo neumotórax espontáneo. Ella que
estaba en casa, que sintió la sensación de pinchazo en el pecho, le dificultad
para mantener una respiración normal, y la confirmación mediante la radiografía
de su temor hecho realidad. La anestesia que le va haciendo efecto calmando sus
nervios a flor de piel, mientras intenta mantener la alerta con un lenguaje
poco estructurado. La hora de actuar, de entrar con el trocar por el espacio
intercostal, avanzar entre el tejido subcutáneo, la grasa y el plano muscular y
llegar hasta donde se encuentra el aire extravasado, no sin tener que solventar
las dificultades anatómicas que te encuentras por el camino a modo de costillas
y paquetes vasculo-nerviosos. El tenso procedimiento de cambiar a dos manos
trocar, sonda, vía…el ver con expectación como el aire parece salir y comprobar
finalmente que el dispositivo de presión burbujea en el agua, señal de que el
procedimiento se ha completado con éxito.
La
sensación de ser un autómata y haber hecho la intervención tan concentrado que
no has mecanizado los pasos a seguir mientras te dejabas hacer por los consejos
del Adjunto que hace de maestro y casi de padre. Y finalmente, la sensación de
alegría cuando la paciente se recupera de la anestesia, le comunicas que la
radiografía de control está bien y te agradece tu trabajo sin saber los nervios
que has pasado y disimulado un rato antes.
Hora
de aprender, una vez más, de MedlinePlus
El neumotórax o colapso pulmonar, es la
acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de
aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto
como lo hace normalmente cuando usted inspira.
Causas
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire
escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de éste, dentro del tórax. Puede
ser causado por una herida en el tórax con arma de fuego o con arma blanca, la
fractura de una costilla o ciertos procedimientos médicos.
En algunos casos, ocurre un colapso
pulmonar sin ninguna causa. Esto se denomina neumotórax espontáneo, y es cuando se rompe un área pequeña
del pulmón que está llena de aire (vesícula pulmonar), y el aire va hacia el
espacio que rodea el pulmón.
Las personas
altas y delgadas y los fumadores tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.
Las siguientes enfermedades
pulmonares también incrementan el riesgo de un colapso
pulmonar: asma, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis y tos ferina.
Síntomas
Los síntomas comunes de un colapso pulmonar
abarcan:
• Dolor torácico agudo que empeora con la respiración
profunda o la tos
Un neumotórax mayor causará síntomas más
intensos, como:
• Coloración azulada de la piel a causa de la falta de
oxígeno
• Opresión torácica
• Tendencia a la fatiga
• Frecuencia cardíaca rápida
Pruebas y exámenes
Al escuchar el tórax con un estetoscopio,
hay disminución o ausencia de ruidos
respiratorios en el lado afectado. Se puede presentar
hipotensión arterial.
Los exámenes comprenden:
• Gasometría
• Rx de tórax
Tratamiento
Un neumotórax pequeño puede desaparecer por
sí solo.
El médico puede usar una aguja para extraer
el aire extra que se encuentra alrededor del pulmón, de manera que éste pueda
expandirse más completamente. A usted le pueden permitir que se vaya a su casa
si vive cerca del hospital.
Si tiene un neumotórax grande, se le
colocará una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio que rodea los
pulmones para ayudar a drenar el aire y permitir que el pulmón se vuelva a
expandir, requiriendo en la mayoría de los casos ingreso hospitalario.
Se puede necesitar cirugía pulmonar para
tratar el neumotórax o para prevenir episodios futuros. Se puede reparar el
área donde se presentó el escape. Algunas veces, se coloca un químico especial
en el área del colapso pulmonar, el cual provoca la formación de una cicatriz.
Este procedimiento se llama pleurodesis.
Pronóstico
Si usted tiene un colapso pulmonar, es más
propenso a sufrir otro en el futuro si:
• Es alto y delgado.
• Continúa fumando.
• Ha tenido dos colapsos pulmonares en el pasado.
Su pronóstico después de tener un colapso
pulmonar depende de lo que lo causó.
Posibles complicaciones
• Otro neumotórax en el futuro
• Shock
Prevención
No existe una forma conocida de prevenir un
colapso pulmonar, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar.
Más material de estudio: nueva Normativa SEPAR
Y
para terminar, la explicación visual de la técnica de descompresión torácica: (Protocolo Hospital Donostia)
Colocación del paciente:
La posición dependerá del
lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotórax
se suele drenar por la cara anterior del tórax
con el paciente en decúbito supino o semiincorporado. Otra posición
para colocar un drenaje torácico es colocando el brazo del lado de la lesión
por detrás de la cabeza para exponer la axila, o en
decúbito lateral completo, para introducir el
drenaje por “el triángulo de seguridad”. El triángulo
de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde anterior del músculo
dorsal ancho, el borde lateral del músculo
pectoral mayor, una línea imaginaria por encima de la mamila, y el vértice
de la axila.
Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico
(povidona iodada o clorhexidina) en el área de
inserción. Posteriormente, se infiltra el anestésico
(Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula
subdérmica, inyectando una pequeña
cantidad con una aguja de pequeño calibre (hipodérmica);
después se empiezan a infiltrar con una aguja
intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal.
La inserción del drenaje torácico
nunca debe hacerse con excesiva fuerza, ya que supone aumentar la posibilidad
de perforar órganos internos. Para disminuir el peligro, es
conveniente hacer primero una toracocentesis y además
introducir el drenaje en dos etapas: primero se empuja hasta tocar con la punta
el borde superior de la costilla y en segundo lugar se pone un tope con la mano
izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que
hayamos calculado.
Hay varios métodos de inserción de
un drenaje torácico. Dependiendo del calibre del tubo, se
puede elegir uno de estos: inserción por dentro de un trocar, técnica
de Seldinger o toracostomía con disección
roma.
Un drenaje de pequeño calibre (8-14 F) puede introducirse por
dentro de un trocar (Fig. 13), o bien, con la técnica
de Seldinger.
Introducción
con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta
del bisturí, del tamaño
similar al diámetro del catéter.
Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la
costilla. Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad
pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad
pleural (se aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y
se introduce el catéter por la misma luz, dirigiéndolo
con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torácica.
Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catéter
para que no salga con él y se fija a la piel con un punto de seda.
Técnica
de Seldinger: consiste en introducir el tubo guiado con un
tutor metálico. Se siguen los mismos pasos que
anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se
saca el fiador del trocar y se introduce la guía
metálica por dentro del trocar, en la cavidad
pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el
tutor metálico, hasta el diámetro
de tubo que creamos conveniente.
Toracostomía
con disección roma:
Después de hacer la apertura de la piel del tamaño
del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar,
vamos abriendo los planos mus- culares. Luego se introduce el tubo empujando
con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de
entrada con la mano izquierda (una vez pasado el tubo con el trocar hasta el
borde superior de la costilla, se pone la mano izquierda agarrando el tubo, de
forma que no se pueda introducir más de la longitud deseada). Se vuelve a empujar
el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad
pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se
empuja éste, dirigiéndolo
hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a
la piel con un punto de seda.
La punta del drenaje se dirige hacia el vértice
torácico en los neumotórax
y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posición,
el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o líquido.
El drenaje debe fijarse a la piel después de
su inserción para prevenir su salida. Se debe elegir una
sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1).
Quiero dedicar esta entrada al Dr. Salido, por
sus enseñanzas magistrales, pero sobre todo por su ejemplo diario. Con personas
como él es más fácil amar tu profesión
"Me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí"
Confucio
