sábado, 28 de abril de 2012

La que se avecina

Se avecinan tiempos de cambios, decisiones que parecían no se iban a producir jamás pero que ya tienen sus ecos a pocos metros de distancia.


Desde 1.1.1999, según lo dispuesto en el Título I, Capítulo III, de la Ley 49/1998, de 30 de Diciembre, de Presupuestos Generales del Estado, y como expresa el párrafo 14 de la Exposición de Motivos de dicha norma, el Estado asumió totalmente la financiación de la asistencia sanitaria, suprimiéndose la aportación de cotizaciones sociales y produciéndose la “desvinculación total de la Sanidad y la Seguridad Social”.

R.D. 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, ya desde su Exposición de Motivos, donde textualmente dice:
“A) La universalidad del derecho a la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud.
B) ...l a garantía de la igualdad sustancial de toda la población en cuanto a las prestaciones sanitarias y a la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en el acceso, administración y régimen de prestación de los servicios sanitarios.”


Este miércoles 25 desayunaba con las nuevas decisiones reflejadas en el Boletín Oficial del Estado que se había publicado el día anterior sobre las medidas sanitarias en el que se tratan varios apartados como la creación de precios asociados, creación de un comité asesor de prestación farmacéutica, cambios en la Ley de Cohesión para blindar el SNS contra el turismo sanitario…

Seria de necios obviar la triste realidad en la que nos vemos inmersos por la incompetencia de unos pocos y la pasividad de muchos que nos hemos dejado llevar por la corriente mundial de crisis forzadas y manipulables. También sería de necios no ver que la Sanidad es el cisne entre tanto patito feo. El Estado ha presentado sus nuevos presupuestos y otros sectores realmente han salidos mal parados. Sin embargo, la Sanidad parece haberse visto obligada tan solo a apretarse el cinturón en busca de un prematuro final feliz que impida la sangría, por lo que medidas sanitarias como las anunciadas en el BOE me parecen tan oportunas como esperadas.

Pero al profundizar en el mismo, un escalofrío ha recorrido mi espalda. Copio literalmente lo leído:


CAPÍTULO IV
Medidas sobre la prestación farmacéutica


Artículo 4. Modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos, y productos sanitarios, queda modificada en los siguientes términos:


...


Tres. Se añade un nuevo artículo 85 ter, que tendrá la siguiente redacción: Artículo 85 ter. Exclusión de la prestación farmacéutica de medicamentos y productos sanitarios.


1. El órgano responsable de la prestación farmacéutica del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad actualizará, mediante resolución motivada, la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud.


2. La motivación de la exclusión responderá a alguno de los siguientes criterios:
a) El establecimiento de precios seleccionados.
b) La convivencia con un medicamento sin receta con la que comparte principio activo y dosis.
c) La consideración del medicamento como publicitario en nuestro entorno europeo.
d) Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
e) Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores.
f) Por cumplir cualquiera de los criterios de no inclusión en financiación pública recogido en el apartado 2 del artículo 89.


3. Los responsables de los productos excluidos de la financiación comunicarán al órgano competente los precios a los que van a comercializar dichos medicamentos. La misma obligación se extiende a las variaciones en los precios.


4. En el mes siguiente a la entrada en el registro del órgano competente de las comunicaciones a las que se refiere el apartado anterior, éste resolverá sobre su conformidad o no a los precios propuestos. En caso de disconformidad, dicho órgano elevará la discrepancia a la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, la cual resolverá sobre dicha cuestión. Dicha decisión será notificada mediante resolución del órgano competente al interesado.

La decisión administrativa recogida en el punto anterior se basará en razones de protección de la salud pública, de igualdad de acceso a los medicamentos por parte de los pacientes o de lesión real o potencial de los intereses de colectivos desfavorecidos.


¿Qué supondrá todo esto? A buen seguro que mejoría en las arcas del Estado…pero ruina en los bolsillos de sus ciudadanos que o bien optarán por pagar íntegramente lo hasta ahora financiado o pondrán su salud al servicio del azar y los patógenos ambientales.

¿Qué entienden nuestros gestores como síntomas menores? ¿Y cómo un fármaco publicitario?. Indagando sobre los fármacos que se quedarán fuera de la cobertura estatal, leo sorprendido y alarmado la terna de futuribles exclusiones: AAS antiagregante (adiro), paracetamol, simvastatina, captoprilo, atenolol, Sintrom…

Por lo tanto, damas y caballeros, jóvenes y viejos, enferm@s tod@s, preparen sus bolsillos: si tienes riesgo cardiovascular, si has sufrido algún evento coronario, si tienes el colesterol por las nubes, o no consigues controlar la tensión, si tienes una arritmia que te obligue a tomar el molesto sintróm… además a partir de ahora tendrás la preocupación añadida para hacer más pronunciada la cuesta de final de mes. Estos fármacos, muy habituales en el gran pool de pacientes mayores, con múltiples factores de riesgo cardiovascular y patología de base, le supondrán un gasto mensual de 16,04€ (comprando el principio activo más barato dispensable). Se puede hacer la lectura racional: “no llegan ni a las 3.000 de las antiguas pesetas” o la catastrófica de pensiones ya de por sí asfixiadas.

Y no hablo de alergias, dolores articulares, mucosidad, síntomas catarrales…Síntomas del día a día de la consulta de Atención Primaria. La panacea del pueblo que verá cortado el “derecho” de lo que ellos consideraban su salud. Es cierto que alguno de los fármacos administrados no suponen un avance terapéutico y que otros son meros mecanismos para paliar unos síntomas que de por sí el tiempo terminará de curar… pero estoy seguro que la crispación que se producirá cuando el paciente de turno llegue a la consulta y se entere que si quiere algo tendrá que pagarlo directamente de su bolsillo no será pequeña, y que podrá ser el preludio de una Guerra Civil Sanitaria en pleno siglo XXI.


Estoy seguro que la gente no enfermará menos por las medidas adoptadas. Al revés. Quizás se consiga mejorar el abuso que unos pocos (o muchos), hacen de la Sanidad Pública a modo de hiperfrecuentación y polimedicación innecesaria, pero estoy convencido que el ciudadano de a pie será más conservador y reacio para consultar con el Médico de Atención Primaria y abusará más de las Urgencias. Se dejarán de tomar tratamientos básicos pero de enfermedades que no dan síntomas: una bomba de relojería dejará de tomar la pastilla del colesterol ya que no le duele nada, o el que sufrió hace mucho tiempo dejará de tomar la aspirina de todos los días, o el que cree que su control de la tensión es una obra de arte se podrá descuidar y dejar de tomar la pastilla que la ha normalizado tras muchos intentos…

Volveremos de nuevo al principio y volverán a aumentar infartos, ictus, diagnósticos en fases tardías que supondrá un aumento del gasto sanitario especializado en grandes ingresos hospitalarios y en tratamientos desorbitados en busca de la curación que se ha descuidado en el día a día.


España, el país de los extremos y las bipolaridades. El abuso del turismo sanitario y la envidia del mundo entero. La cobertura universal que está empezando a camuflarse y que amenaza mientras se tambalea a derribarse. Tiempos de cambio afloran en el horizonte… No me gusta lo que veo… pero está tan cerca que incluso pese a mi miopía lo veo…

Que Dios (en este país semi laico), nos pille confesados 




Posdata: dejo otras preguntas a modo de reflexión tras la lectura del BOE:


¿Cómo puede ser que un joven español de más de 26 años que no haya trabajado y cotizado quede fuera de la asistencia sanitaria?


martes, 24 de abril de 2012

Alta Voluntaria


(Febrero ´12)


El invierno es mal periodo para los pacientes con patología pulmonar y Febrero, pese a ser el mes más corto quizás pueda ser el más fiero para este tipo de pacientes, que normalmente son personas mayores enganchados a la mejora momentánea del aerosol de turno que no saben utilizar del todo bien o adictos a pautas de antibióticos y corticoides que se suceden a lo largo de los meses fríos.

En una de las múltiples guardias que suceden de manera monótona pero que siempre aportan algo, allí estaba él: con su indumentaria de hombre curtido en experiencias vitales ancladas como posos de café, con sus tirantes sobre la camisa a juego con el jersey que su mujer le sigue preparando cada día. Con su hirsuta cabellera despoblada y la tonalidad azulada de sus labios que hacían indicar la dificultad para que su sangre se oxigenara correctamente. Un nuevo caso de reagudización de enfermedad obstructiva pulmonar crónica (EPOC) que luchaba contra el desafío que sus bronquios le planteaban en la tarde de esa ya lejana tarde de Febrero, mientras movilizaba la musculatura abdominal para intentar facilitar la entrada de oxígeno a sus pulmones.

El tratamiento tantas veces prescrito. La aerosolterapia pertinente, el corticoide de acción inmediata secundado por una pauta mantenida y el antibiótico en función de la clínica acompañante… La radiografía de tórax, el control analítico, el ver la evolución, la posibilidad de solicitar la valoración por parte de Neumología y el ingreso o el alta en función de todo esto.

Pero este paciente (de cuyo nombre quiero acordarme) iba a buscar atajos a este procedimiento laberíntico. Ya tras la valoración inicial me planteó su deseo de irse pronto a casa, un deseo que pareció calmarse tras mis explicaciones y la conveniencia de permanecer en el sillón de la Observación mientras la medicación le hacía efecto.

Llegó el horario de la visita y allí que acudió su esposa, con su porte elegante de mujer clásica y educada. Su vestimenta acorde con la época vivida y aprendida, su pelo cardado ayudado por la laca, su extrema educación. Pese a llevar tan sólo unas horas ingresado, la visita dio para intercambiar impresiones y ponerse al día. El paciente que de nuevo mostró su idea de irse para casa recibió la respuesta de su mujer que se puso de mi parte y le hizo ver que tenía que pasar la noche en Observación.

La hora del adiós, el beso de afecto y el hasta mañana...

La media noche que se ve decorada por una luna libre de nubes. El paciente que decide “desobedecer” los consejos  y muestra  su deseo del alta mientras se levanta del sillón y se quita la vía venosa.

-       Lo siento mucho Doctor pero me voy a casa. Firmo lo que haga falta y me voy.

Una auscultación que seguía siendo patológica con ruidos abundantes que indicaban que aún tenía que seguir con el tratamiento inhalado e intravenoso.

-       Mire Doctor, nunca he dormido separado de mi mujer, y además esta noche nos quedamos cuidando de mis dos nietos. Tienen 2 y 5 años. Mi mujer me necesita en casa. Espero que no se cabreé pero me quiero ir.

La primera vez en tres años de residencia que me firman un alta voluntaria. La sensación de impotencia por ver que es muy probable que el paciente no mejore y incluso vaya a peor. El nuevo tratamiento que le explico mientras me intento asegurar que lo entiende y la sensación de impotencia que da el ver como el paciente se va en un carrito empujado por un celador con su cara de perdedor victorioso mientras pienso en el alta voluntaria que acabo de dar y miro con orgullo el amor que no entiende de edad, hacia su mujer y sus nietos, hacia sus valores y de las lecciones que cada día te dan personas que durante un momento son el eje de tus preocupaciones pero que al salir de la guardia suelen desaparecer de la mente, aunque en noches como esta vuelvan a aparecer en tus pensamientos como un oasis en pleno desierto.


20 POEMAS DE AMOR Y UNA CANCIÓN DESESPERADA (POEMA 20)


Puedo escribir los versos más tristes esta noche.
Escribir, por ejemplo: La noche está estrellada,

y tiritan, azules, los astros, a lo lejos.»

El viento de la noche gira en el cielo y canta.

Puedo escribir los versos más tristes esta noche.
Yo la quise, y a veces ella también me quiso.

En las noches como ésta la tuve entre mis brazos.
La besé tantas veces bajo el cielo infinito.

Ella me quiso, a veces yo también la quería.
Cómo no haber amado sus grandes ojos fijos.

Puedo escribir los versos más tristes esta noche.
Pensar que no la tengo. Sentir que la he perdido.

Oír la noche inmensa, más inmensa sin ella.
Y el verso cae al alma como al pasto el rocío.

Qué importa que mi amor no pudiera guardarla.
La noche está estrellada y ella no está conmigo.

Eso es todo. A lo lejos alguien canta. A lo lejos.
Mi alma no se contenta con haberla perdido.

Como para acercarla mi mirada la busca.
Mi corazón la busca, y ella no está conmigo.

La misma noche que hace blanquear los mismos árboles.
Nosotros, los de entonces, ya no somos los mismos.

Ya no la quiero, es cierto, pero cuánto la quise.
Mi voz buscaba el viento para tocar su oído.

De otro. Será de otro. Como antes de mis besos.
Su voz, su cuerpo claro. Sus ojos infinitos.

Ya no la quiero, es cierto, pero tal vez la quiero.
Es tan corto el amor, y es tan largo el olvido.

Porque en noches como ésta la tuve entre mis brazos,
Mi alma no se contenta con haberla perdido.

Aunque éste sea el último dolor que ella me causa,
y éstos sean los últimos versos que yo le escribo.

Pablo Neruda

jueves, 19 de abril de 2012

La vida como Adjunto


(Marzo ´12)


No sé exactamente lo que dicta nuestro decreto como residentes, y la verdad es que casi prefiere no saberlo.

Con el telón de la crisis de fondo, todas las excusas parecen valer al grito de “¡sálvese quién pueda!”. Un infortunio a modo de accidente de mi tutora al ir a trabajar (gracias a Dios o Alá nada serio pero lo justo para un mes mínimo de baja) y la respuesta de imposibilidad de encontrar un sustituto para cubrir esa baja me convirtieron de la noche en la que me acosté a la mañana en la que fui a trabajar en Adjunto, en un ascenso meteórico y fulgurante que se ha prolongado durante todo el mes de Marzo.

No era la primera vez que me quedaba sólo pasando consulta: días sueltos, algún que otro permiso, alguna ausencia de algún compañero…Pero sí era la primera vez que la responsabilidad absoluta de un cupo de pacientes caía sobre las hombreras de mi bata.

Un mes por delante para pasar consulta, para entablar y empatizar con unos pacientes que se han hecho míos; para llevar planificación familiar, para tomar citologías, para poner (nunca lo había hecho sin supervisión) y quitar (nunca lo había hecho) implantes subdérmicos, para atender las consultas no demorables, para dudar y preguntar a compañeros más experimentados con los que compartimos consultas contiguas y los que les agradezco sus respuestas y su paciencia. Un mes para superar retos, para jugar con el tiempo de retraso de la consulta, para solventar las caídas tan frecuentes del programa informático Diraya y para incluso pasar una tarde consulta sin luz a la antigua usanza del fonendo, la receta y el bolígrafo.


Ha sido un mes duro, largo y agotador. Con las mismas guardias de siempre y con el plus añadido del día a día en primera línea de fondo sin trinchera en la que aguardarme. 31 días en los que el estrés se intercambió con la satisfacción profesional, 31 días en los que aprendí mucha Medicina pero sobre todo mucho arte médico. Un mes de decisiones diarias con cada paciente, con cada tratamiento puesto, con cada fármaco suspendido o cambiado, con cada derivación hospitalaria.

Pero Marzo no es eterno y no hay “mal que cien años dure”. Abril ya está aquí y con él comienza mi rotación rural que me tendrá los próximos tres meses alejado del bullicio de la capital, en la Málaga profunda de sierra e intimidad.

Seguimos creciendo

jueves, 12 de abril de 2012

La Inspección


(13-20 de Febrero ´12)


Pues la carrera profesional de Medicina me sigue demostrando día a día que no todo es dos más dos son cuatro.

Esta semana tocaba dejar a un lado la dinámica del Centro de Salud en la que ya estoy inmerso en cuerpo y alma y acudir a la Inspección Médica, una visión totalmente opuesta sobre una misma realidad (o problema).

En esta sociedad polimedicada que enferma con mucha frecuencia pese a nuestro buen nivel de salud, hace falta en ocasiones este juez o detective tirano que haga de portero de discoteca y diga quién puede seguir de baja o quién debe ser dado de alta e incorporarse a trabajar.
Médicos de Atención Primaria que en ocasiones se ven presionados por las circunstancias del día a día de la consulta; pacientes complicados que sobreinterpretan el mejor papel de sus vidas en busca de una baja larga que les invalide de por vida previo sueldo vitalicio; enfermedades de verdad conflictivas que se mueven sobre el listón del apto y el no apto; pacientes mayores, cansados de trabajar y cotizar toda su vida que se sienten doloridos y amenazados por la inseguridad de quedarse sin trabajo a falta de poco tiempo para una jubilación que peligra y que ven en una posible baja la vía de escapa… Pacientes de verdad enfermos que no pueden darse de baja por la tiranía de las empresas que ponen la crisis como excusa perfecta para hacer una esclavitud moderna en pleno siglo XXI…Situaciones diversas que son el día a día de esta salida laboral de la Medicina que hasta la fecha conocía de oídas pero desconocía en sus formas.

Decisiones difíciles que no suelen dejar contentas a ninguna de las partes pero que es imprescindible para la salud de la economía sanitaria que tanto preocupa y con razón en los tiempos que corren. A buen seguro que en ocasiones pagarán justos por pecadores y que algún paciente que no tenía que haber sido dado de alta haya escapado el filtro del embudo que marca la Inspección Médica, pero la figura del poli malo es necesaria y fundamental para evitar el fraude laboral que se produce más de lo que la gente piensa con situaciones en ocasiones cómicas de pacientes “enfermísimos” sorprendidos por detectives privados contratados por mutuas.

Utilizo esta entrada como vehículo para agradecer a la Dra. Pascual el entusiasmo que pone en su trabajo. Paciente a paciente, caso a caso, muestra sus ganas por enseñar, por aprender, su vinculación por una rama de la Medicina en la que me pierdo entre tanta mutua, tanta ley y tanto doble rasero que puede dar lugar a especulaciones. Gracias a ella la semana que pasé en la Inspección será recordada como útil y a buen seguro que a partir de ahora, cada vez que de una baja o firme un parte de confirmación pensaré en ella y en lo aprendido.


miércoles, 4 de abril de 2012

La consulta más curiosa del mundo

Lo bueno de la versatilidad que aporta la residencia con sus múltiples guardias en diversos hospitales, rotaciones y consultas en el Centro de Salud, es que uno va adquiriendo conocimientos, o al menos, cimientos para que lo poco o mucho que se sabe se afiance.

La malo, a parte de las muchas horas invertidas en tal presa, es que a fuerza de guardias y más guardias terminas viendo a mucha gente que te puede regalar grandes momentos pero también alguna situación esperpéntica como la que viví los otros días. Una de esas situaciones hilarantes que te hacen dibujar una sonrisa.

Pero pongámonos en situación: 14:15h de cualquier día entre semana. Avenida principal de la barriada de Palma Palmilla. El calor de la eterna primavera de Málaga. La espera ante un semáforo en rojo para volver a casa. El dueño del coche de al lado que te observa, que baja la ventanilla del copiloto mientras hace gestos desesperados para que tú hagas lo mismo y que se dirige hacia ti con ese tono desgarrado de la Andalucía más profunda

- Doctor, ¿se acuerda de mí? Soy Fulanito!Verá es que me duele la cabeza aquí (mientras se señala con los dedos y adorna la expresión con una cara dolorosa), como si me pegaran con un martillo. No "me" se quita con nada, me tome lo que me tome. Doctor!!

La sorpresa inicial, el semáforo que sigue en rojo, la comprobación por el retrovisor que hay coches detrás. Unas rápidas preguntas sobre el dolor, un consejo sobre el analgésico a tomar y la indicación de que vaya más tranquilamente y se lo cuente a su médico de cabecera.

El rugir de los coches que anuncian que el semáforo se ha puesto ya en verde. La esperpéntica consulta que llega a su fin, la última pregunta del "paciente" que no puede ser atendida...la vuelta a casa con una sonrisa en los labios mientras me abandono en la música que ponen en la radio. Lo imprevisible del día a día