jueves, 30 de agosto de 2012

La complicada (a veces) relación médico-paciente


(30 Agosto ´12)

Como ya muchos sabréis a estas alturas, soy residente de último año en el peculiar Centro de Salud Palma-Palmilla de Málaga. Eso supone una serie de ventajas (mayor responsabilidad, mayor conocimientos, más soltura y poder de resolver problemas…), pero también una serie de inconvenientes, aunque a mí, ahora mismo el único que me preocupa es la casi nula salida laboral que nos mira como un lobo que se relame los colmillos.

En los últimos meses me siento un poco mitad chico de los recados, mitad multiusos. Suplí la baja durante un mes de mi Adjunta tras un accidente laboral, cubrí al tutor asignado en mi rotación rural en Colmenar por motivos personales algún que otro día y en Agosto he vuelto a cubrir las tres semanas de vacaciones de mi tutora y otra semana de una médica del Centro de Salud. Lejos de quejarme, me gusta la sensación del dominio de la situación. Si echo la vista atrás, seguro que hace ya cuatro años estaría en una situación Almodovoriana, al borde de un ataque de nervios. Ahora estoy tranquilo y abro todos los días el diván de la consulta con la agradable sensación de haber conseguido muchas metas en poco tiempo sin ser consciente de ello. Personas y personas que entran y abandonan la consulta en el margen de los 5 minutos con el que el Sistema Andaluz de Salud trata a las pacientes como animales de carga; prisas para actualizar la medicación, el ordenador que se queda colgado, una exploración mientras el paciente añoso torpemente se dirige a la camilla, minutos de espera que se ponen en hora si algún paciente de la lista falta el ruido de la sala de espera que anuncia poca tregua,…

Mucho sabor dulce que llevarse a la boca, muchas conversaciones idílicas entre pacientes que han pasado a ser parte indirecta de la “familia” de tu cupo. Y también algún que otro encontronazo con el típico paciente pasado de medicación y tóxicos, la ama de casa a la que no crees motivos para derivar al especialista de turno…que rompen la rutina agradable de pacientes agradecidos.

Pero esta entrada es sobre todo para aquellas situaciones que de cómicas pasan a ser un problema. He cogido tanto confianza con algunos de mis pacientes ya que en una semana pueden ir hasta tres ocasiones que los veo mucho más que a mis padres. Admiro la capacidad de innovar motivos de consulta de alguno de ellos, pero también me desespero cuando veo que el motivo de consulta es reincidente y no mejora del todo, como esa ciática a la que no han pasado los días suficientes ni el reposo necesario para curar pero para la que te exigen resultados inmediatos como si fueras el culpable de sus dolores. Pacientes que van cada día para cosas distintas y parecen agradecidos pero que si un día no resuelves la cuestión que les ha llevado hacia ti parecen irse decepcionados.

Pensamientos que se prefabrican, empatías imposibles de controlar pero obligadas de ser moduladas. Pacientes que sin motivo alguno te caen bien, te relajan y te alegran la mañana al entrar por la puerta. Pacientes que te desquician, que te alteran para el resto de la mañana, que cambian la dinámica de la consulta, que hablan en un tono de voz que subjetivamente aprecias como intimidatorio o acusatorio, que te aprietan cada vez que van. Pacientes más jóvenes que tú a los que no sabes si hablarle de tú o de usted. Situaciones incómodas al no aceptar alguna solicitud de amistad indiscreta de alguna red social por parte de alguna paciente…momentos kafkianos para los que la profesionalidad que se nos supone tiene que salir a flote.

Problemas familiares que te cuentan como si fueras su almohada, lágrimas que vierten delante tuya como si fueras un pañuelo. Consejos duros que das a modo de padre mientras recriminas abiertamente que deje de consumir cocaína. Decirle a la cara a un polifrecuentador que por qué viene hoy con el que tienes una buena relación, y tener una nueva consulta con él dos semanas después y lo primero que haga al entrar a la consulta es decirte que “esta vez he tardado más Doctor, hoy no tendrá queja” mientras a uno le es imposible reprimir una sonrisa. Risas vertidas, dudas arrastradas durante horas y días; resultados de analíticas que esperas para calmar o avivar temores.

La “rutina” del día a día en el noble arte de una “humilde” consulta de Atención Primaria. La misma rutina de la que necesito desconectar y dejar a un lado en vacaciones, pero la misma droga que seguramente terminaré añorando.


martes, 28 de agosto de 2012

#derechoacurar



Era la primera vez que su mirada perdida y desubicada se cruzaba con la mía. Había acudido a la consulta acompañado de un amigo que según lo visto era sus pies, sus manos y su intérprete. Era nuevo en el cupo, y sus miedos delataban que también era nuevo en el país. Según me dijo llevaba dos semanas en Málaga y venía para hacerse un chequeo médico, me explicaba su compañero mientras él parecía entre sorprendido y maravillado de ver los aparatajes rudimentarios que forman el equipo para las exploraciones complementarias en una consulta de Atención Primaria.

Intento recabar en la historia, tarea complicada por la nula colaboración del “usuario” y el spanglish de la persona que acude con él. Es de Nigeria, desconoce tener enfermedades y quiere un chequeo, es el resumen del primer acto médico. Dejo reflejada en la historia informatizada la poca información que recabo y solicito una analítica de control. Les explico los pasos a seguir, y una pregunta me sorprende a modo de despedida:

-       Doctor, no papeles. ¿No médico? Dicen que tenemos que pagar. Yo no dinero. ¿Cuánto? ¿Y todo de golpe? ¿Cuándo? Eso no ser posible- me aborda de manera desesperada.

Es curiosa mi desidia actualizada día a día, pero no soy capaz de responder con seguridad ninguna de sus preguntas. Trabajo en una zona necesitada de transformación social, en uno de las barriadas más conflictivas y deprimidas de España (Palma-Palmilla) que coquetea con el Bronx newyorkino. En una mañana normal, en el cupo de 42 pacientes acuden 4-6 africanos, 2 sudamericanos, 4-5 de Europa del Este y un buen número de gitanos sin trabajo, sin los papeles en regla, sin tarjeta…Buena parte de la labor asistencial consiste en arreglar problemas, en rellenar burocracia…pero paradójicamente y pese a ser el caballo de batalla con el  que lidio todos los días no consigo responder a la pregunta inmediata que los angustia y asfixia.

-       Me da la impresión que ni ellos mismos saben ni lo que van a hacer, ni cómo, ni cuándo… Cada día se inventan algo nuevo.- Es mi torpe respuesta a modo de excusa.

La pareja de nigerianos se va de la consulta con su analítica de control, como podría haber sido con un tratamiento antirretroviral imprescindible, con la permetrina para tratar una escabiosis o con una cita para el especialista de turno.

Antes de que el siguiente paciente entre y con sus problemas deje a estos dos sin papeles en un segundo plano, pienso sobre las “soluciones” que desde el Gobierno se están imponiendo para salir de esta crisis global y ficticia creada por la especulación de unos pocos y que terminamos pagando la inmensa mayoría. Creo ver tan claro cómo están dando palos de ciego a una inmensa piñata que simula ser el pueblo que me hierve la sangre al ver la pasividad con la que nos desangramos y ponemos el otro bazo para que sanguijuelas con esmoquin y pajarita sigan llenándose los bolsillos al grito de sálvese quién pueda.

Decisiones apocalípticas y agresivas que lejos de solucionar el panorama nos adentrarán en un páramo desértico en la que el poderoso tendrá más poder y los humildes bajarán al inframundo de las penurias. Tumores que no recibirán quimio, células que proliferarán destruyendo tejidos pero también dignidades, enfermedades contagiosas que no encontrarán cortafuegos para propagarse, tensiones y glucemias sin tratamiento que llenarán de ictus las casas de familias que se desestructuran, asilos vacíos por no poder pagar el prohibitivo precio. Universidades sin mentes a las que formar, corderos dóciles que faciliten la tarea de los talibanes de los Partidos Políticos que nos someten con la moderna y maquillada Democracia.


En plena irritación alguno de estos textos me ha servido de libro de cabecera:









Y para terminar una foto elocuente que es la respuesta de un "experto en Bioetica" de la Comunidad de Madrid ante una carta de un medico por la objeción de conciencia a la nueva Ley...


 ("...puesto que estas personas no tienen derecho" se llega a leer en este informe)


Juro, yo juro, que nadie me impondrá una ética que se salga de los intereses que yo considere justos. Juro tratar a todos por igual. Juro no contaminarme de esta epidemia universal marcada por los mercados que sirve de excusa para políticos deseosos de terminar con lo público y potenciar el sector privado. Y lo juro sin tener que cruzar los dedos. YO JURO.

“Pero la Salud es un derecho UNIVERSAL, por eso hemos jurado atender sin discriminar y lo vamos a seguir haciendo. Porque curar no es tan solo nuestra obligación, también nuestro derecho”


Firma en

viernes, 24 de agosto de 2012

La Tobramicina asesina


(23 Agosto ´12)



-       Me han dicho que le denuncie, pero no lo haré- es la presentación del paciente nada más entrar a la consulta mientras se precipita en la silla que está enfrente tuya como una casa vieja. – Por su culpa casi pierdo el ojo- prosigue mientras pone de malas formas un colirio y un bote de pomada ocular en la mesa- ¡Por su culpa casi pierdo el ojo!

A esas alturas de la consulta ya tengo el cuerpo cortado y un desolador sentimiento de culpabilidad que aún no se por donde viene; no ha pasado ni un minuto desde que el paciente entró por la puerta pero ya estoy desbordado por la circunstancia de queja profesional a la que uno no está acostumbrado ni creo que se pueda acostumbrar.  Es lo que tiene la relación médico-paciente que no es fácil y en ocasiones tampoco grata. Puedes acertar siempre y dejar indiferente al paciente; puedes arrastrar los problemas a casa, consultarlos con libros o colegas de gremio y el paciente desconocerlo. Puedes equivocarte y perder la credibilidad de un plumazo, pero también existe la variante de sin estar equivocado, que el paciente crea que así lo estás por lo que pasas al destierro del desprecio sin comerlo ni beberlo. También está la cara bonita del cuento, la de los pacientes agradecidos que te piden que no te vayas de la consulta y permanezcas por siempre jamás en el Centro de Salud como médico suyo, pero esta historia es de esas de la Cara B de las viejas cintas de cassette.

El paciente se quita las gafas de sol mientras me muestra su ojo izquierdo empapado en pomada al mismo tiempo que me da un informe de Urgencias donde fue valorado por el Oftalmólogo.

-       Una úlcera corneal…y usted me manda esta colirio que casi me deja ciego- sigue hablando como con proyectiles de metralleta. – El Oftalmólogo me dijo que por su culpa podría haber perdido la vista por estas gotas.

Mientras maldigo en mi interior el poco compañerismo del especialista hospitalario de turno leo el informe. Historia clínica de una línea, exploración llena de siglas, abreviaturas y siglas que para nada lo hacen coloquial, el escueto juicio clínico de Úlcera corneal y el tratamiento con Colirio Artific y Aciclovir.

El paciente sigue con sus quejas pero por un momento dejo de escucharlo. Lo conozco, ha ido por motivos varios en los últimos meses y me suena que hace una semana acudió por problemas en el ojo. Miro en el ordenador y leo lo que me contó la vez anterior: sensación de arenilla en el ojo izquierdo, legañas verdosas por la mañana y picor; aquel día negó dolor ni pérdida de visión, y a la exploración (con la precariedad de las consultas de Atención Primaria donde no hay lámpara de hendidura) poco más que una leve hiperemia conjuntival se veía.

Comparto en voz alta la historia clínica que el paciente confirma. Le pregunto que si ha estado expuesto al sol, soldando o en contacto con lentillas, cosa que me niega como si estuviera loco o fuera tonto. Cojo con mis manos el colirio de Tobramicina que le mandé sospechando una conjuntivitis bacteriana (junto a tobramicina en pomada por la noche, lavados con suero fisiológico frío y extremar la higiene ocular)  y le explico que es la primera vez que me cuentan algo parecido, que sigo creyendo que no es causa-efecto lo del colirio y la úlcera corneal, pero finalizo mi argumentación pidiéndole disculpas si así ha sido y prometiéndole que me iba a leer la literatura al respecto.

El paciente acepta de mala gana mis explicaciones, por tardías y seguro que para él sin argumento, y yo me quedo pasando una interminable consulta de 42 pacientes que con asombrosa religiosidad pasan uno tras otro cada cinco minutos.



Tras terminar la consulta realizo una visita domiciliaria de un paciente de mi cupo que ya tenía pactada. Un anciano demenciado que últimamente está algo agresivo y duerme menos. Termino la visita con la sonrisa de su esposa que me da las gracias por venir mientras me da dos besos cargados de respeto. Ha sido un día largo y duro de consulta, pero yo hoy me voy para mi casa no pensando en esa sonrisa, ni en el posible-dudoso bien social que se hace desde la consulta, sino con la desagradable sensación del fracaso terapeútico o las evoluciones inesperadas que siguen ciertas patologías  y la sensación de que pese a intentar darlo todo, es imposible dejar a todo mundo satisfecho.




Y ahora comparto mi ejercicio de diagnóstico diferencial a lo House que realicé al llegar a casa:

Una úlcera corneal es una erosión en la capa externa de la córnea y con frecuencia causada por infección.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Las úlceras corneales suelen ser causadas principalmente por una infección con bacterias, virus, hongos o un parásito.
   La queratitis por Acanthamoebase presenta en usuarios de lentes de contacto, en especial en aquéllos que hacen sus propias soluciones de limpieza caseras.
   La queratitis micótica puede aparecer después de una lesión corneal que involucre material vegetal o en personas inmunodeprimidas.
   La queratitis por herpes simple es una infección vírica grave que puede tener ataques repetitivos provocados por el estrés, la exposición a la luz solar o cualquier otra afección que deteriore el sistema inmunitario.

Se pueden distinguir a parte de los anteriores otras posibles causas entre las que se podría destacar: párpados que no cierran bien como en la parálisis facial de Bell, cuerpos extraños en el ojo, abrasiones en la superficie del ojo, sequedad ocular, enfermedad a dicho nivel alérgica grave u otros trastornos inflamatorios.

Síntomas
Los síntomas de infección o úlceras de la córnea abarcan una amplia sintomatología
   Visión borrosa o nublada
   Ojo que parece rojo o inyectado de sangre
   Picazón y secreción
   Sensibilidad a la luz (fotofobia)
   Ojos llorosos y muy doloridos
   Parche blanco en la córnea (con herpes)

Diagnóstico: Signos y exámenes
   Análisis de los raspados de la úlcera
   Tinción de la córnea con fluoresceína
 Queratometría (medición de la curvatura corneal)
   Respuesta del reflejo pupilar
   Examen con lámpara de hendidura
   Exámenes para la resequedad en el ojo
   Agudeza visual

Tratamiento
El tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe iniciarse lo más pronto posible para prevenir cicatrización de la córnea.
Si la causa exacta se desconoce, los pacientes pueden empezar el tratamiento con gotas antibióticas que sean efectivas contra muchas clases de bacterias. ( en mi defensa queda)
Una vez que se sepa la causa exacta, se prescriben gotas para tratar bacterias, herpes, otros virus o un hongo.
Las gotas oftálmicas con corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazón e inflamación en ciertas afecciones. Es posible que sea necesario tratar las úlceras graves con trasplante de córnea.
El médico también puede recomendarle que:
   Evite maquillarse los ojos
   No utilice lentes de contacto del todo o que no los use en la noche
   Tomar analgésicos
   Usar un parche ocular para protegerse de la luz y ayudar con los síntomas
   Usar gafas de protección
Las úlceras severas pueden necesitar tratamiento con trasplante de córnea.
Expectativas (pronóstico)
Muchas personas se recuperan por completo de las úlceras o infecciones corneales o solamente presentan un cambio menor en la visión.
Sin embargo, una úlcera o infección corneal puede causar daño de la córnea a largo plazo y llevar a un empeoramiento notorio de la visión.
Complicaciones
Las infecciones y úlceras corneales que no reciben tratamiento pueden llevar a:
   Pérdida del ojo (infrecuente)
   Pérdida considerable de la visión
   Cicatrices en la córnea

Prevención
La atención rápida y oportuna de una infección en los ojos por parte de un oftalmólogo puede prevenir la formación de úlceras. Lávese las manos y preste una atención rigurosa a la limpieza mientras manipula lentes de contacto. Asimismo, evite la utilización de lentes de contacto durante la noche.

Por lo tanto, y llegado a este punto este es la explicación que le doy a lo ocurrido. Inicialmente el paciente tenía una queratitis herpética que se complicó con la úlcera corneal.

La queratitis herpética es una infección viral causada por el virus Herpes simple (VHS). Existen dos tipos (el I y el II). Si bien ampos tipos de herpes pueden extenderse hasta los ojos y ocasionar infección, el Tipo I es el que causa infecciones del ojo más frecuentemente. La infección puede ser transmitida al ojo a través del tacto (por ejemplo, tocando una lesión activa de herpes labial y posteriormente al ojo).
Una vez que el virus Herpes simple se introduce en el ojo típicamente infecta a los párpados, la conjuntiva (la membrana delgada que cubre la parte interior de sus párpados, y la parte blanca del ojo), y la córnea (la ventana transparente en frente del ojo). Las señales y síntomas de la infección incluyen ojo rojo, lagrimeo, fotofobia, irritación o visión borrosa
Si la infección es superficial con presencia de úlceras sólo en la capa superior de la córnea (epitelio), usualmente sana sin ocasionar cicatrización. Si las úlceras involucran capas más profundas de la córnea (lo que puede suceder con el paso del tiempo), la infección puede ocasionar una cicatrización de la córnea, pérdida de visión y en algunos casos, ceguera. La queratitis herpética sin tratamiento puede causar daños severos a sus ojos.

Tratamiento
El tratamiento de la infección depende de su severidad. Una infección ligera generalmente es tratada con un ungüento o medicamento oral antiviral. Su oftalmólogo puede frotar gentilmente el área afectada de la córnea para remover las células muertas. En casos en que la cicatrización es severa y hay pérdida de visión un transplante de córnea puede ser necesario.
Es muy importante consultar a un oftalmólogo antes de comenzar cualquier tratamiento ya que algunos medicamentos o gotas para los ojos pueden hacer que la infección empeore.