Neumotórax

Lo reconozco, me pongo nervioso, bastante nervioso, cada vez que tengo que realizar un procedimiento intervencionista. Se me supone por aquello de estar en mi último año de formación, tanta soltura como temple, pero cada vez que tengo que ir más allá de explorar, ajustar y poner tratamientos e indagar en una profunda anamnesis, siento el cosquilleo que amenaza con atenazarme.

Las guardias de Urgencias-Observación, tienen esos caprichos del destino, que te apremian con días monotemáticos: hay guardias de marcado calado cardiológico, otras predeterminadas por descompensaciones iónicas, o las típicas geriátricas. Pero también existen las coincidencias de presentarse patologías no tan frecuentes en poco espacio temporal, como ocurrió en mi último periodo de dos guardias en cuatro días, donde llegaron dos neumotórax a tensión.

Tras ver cómo la Adjunta evacuaba el primero, era el turno de pasar a la acción y ejecutar el ritual de lavarte, prepararte para la intervención, enfundarte la bata y los guantes estériles mientras intentas repasar mentalmente las enseñanzas que con tanta devoción y paciencia te ofrece el maestro que ese día tutoriza tu Observación y dejar a un lado las inseguridades.

Tumbada en la cama, una joven resignada ante su segundo neumotórax espontáneo. Ella que estaba en casa, que sintió la sensación de pinchazo en el pecho, le dificultad para mantener una respiración normal, y la confirmación mediante la radiografía de su temor hecho realidad. La anestesia que le va haciendo efecto calmando sus nervios a flor de piel, mientras intenta mantener la alerta con un lenguaje poco estructurado. La hora de actuar, de entrar con el trocar por el espacio intercostal, avanzar entre el tejido subcutáneo, la grasa y el plano muscular y llegar hasta donde se encuentra el aire extravasado, no sin tener que solventar las dificultades anatómicas que te encuentras por el camino a modo de costillas y paquetes vasculo-nerviosos. El tenso procedimiento de cambiar a dos manos trocar, sonda, vía…el ver con expectación como el aire parece salir y comprobar finalmente que el dispositivo de presión burbujea en el agua, señal de que el procedimiento se ha completado con éxito.

La sensación de ser un autómata y haber hecho la intervención tan concentrado que no has mecanizado los pasos a seguir mientras te dejabas hacer por los consejos del Adjunto que hace de maestro y casi de padre. Y finalmente, la sensación de alegría cuando la paciente se recupera de la anestesia, le comunicas que la radiografía de control está bien y te agradece tu trabajo sin saber los nervios que has pasado y disimulado un rato antes.

Hora de aprender, una vez más, de MedlinePlus

El neumotórax o colapso pulmonar, es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hace normalmente cuando usted inspira.

Causas

El colapso pulmonar ocurre cuando el aire escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de éste, dentro del tórax. Puede ser causado por una herida en el tórax con arma de fuego o con arma blanca, la fractura de una costilla o ciertos procedimientos médicos.

En algunos casos, ocurre un colapso pulmonar sin ninguna causa. Esto se denomina neumotórax espontáneo, y es cuando se rompe un área pequeña del pulmón que está llena de aire (vesícula pulmonar), y el aire va hacia el espacio que rodea el pulmón.

Las personas altas y delgadas y los fumadores tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.

Las siguientes enfermedades pulmonares también incrementan el riesgo de un colapso pulmonar:  asma, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis y tos ferina.

Síntomas

Los síntomas comunes de un colapso pulmonar abarcan:

•   Dolor torácico agudo que empeora con la respiración profunda o la tos

•   Dificultad respiratoria

Un neumotórax mayor causará síntomas más intensos, como:

•   Coloración azulada de la piel a causa de la falta de oxígeno 

•   Opresión torácica

•   Tendencia a la fatiga

•   Frecuencia cardíaca rápida

Pruebas y exámenes

Al escuchar el tórax con un estetoscopio, hay disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Se puede presentar hipotensión arterial.

Los exámenes comprenden:

•   Gasometría

•   Rx de tórax

Tratamiento

Un neumotórax pequeño puede desaparecer por sí solo.

El médico puede usar una aguja para extraer el aire extra que se encuentra alrededor del pulmón, de manera que éste pueda expandirse más completamente. A usted le pueden permitir que se vaya a su casa si vive cerca del hospital.

Si tiene un neumotórax grande, se le colocará una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio que rodea los pulmones para ayudar a drenar el aire y permitir que el pulmón se vuelva a expandir, requiriendo en la mayoría de los casos ingreso hospitalario.

Se puede necesitar cirugía pulmonar para tratar el neumotórax o para prevenir episodios futuros. Se puede reparar el área donde se presentó el escape. Algunas veces, se coloca un químico especial en el área del colapso pulmonar, el cual provoca la formación de una cicatriz. Este procedimiento se llama pleurodesis.

Pronóstico

Si usted tiene un colapso pulmonar, es más propenso a sufrir otro en el futuro si:

•   Es alto y delgado.

•   Continúa fumando.

•   Ha tenido dos colapsos pulmonares en el pasado.

Su pronóstico después de tener un colapso pulmonar depende de lo que lo causó.

Posibles complicaciones

•   Otro neumotórax en el futuro

•   Shock

Prevención

No existe una forma conocida de prevenir un colapso pulmonar, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar.

Más material de estudio: nueva Normativa SEPAR

Y para terminar, la explicación visual de la técnica de descompresión torácica: (Protocolo Hospital Donostia)

Colocación del paciente:

La posición dependerá del lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotórax se suele drenar por la cara anterior del tórax con el paciente en decúbito supino o semiincorporado. Otra posición para colocar un drenaje torácico es colocando el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila, o en decúbito lateral completo, para introducir el drenaje por “el triángulo de seguridad”. El triángulo de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde anterior del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea imaginaria por encima de la mamila, y el vértice de la axila.

Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico (povidona iodada o clorhexidina) en el área de inserción. Posteriormente, se infiltra el anestésico (Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula subdérmica, inyectando una pequeña cantidad con una aguja de pequeño calibre (hipodérmica); después se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal.

La inserción del drenaje torácico nunca debe hacerse con excesiva fuerza, ya que supone aumentar la posibilidad de perforar órganos internos. Para disminuir el peligro, es conveniente hacer primero una toracocentesis y además introducir el drenaje en dos etapas: primero se empuja hasta tocar con la punta el borde superior de la costilla y en segundo lugar se pone un tope con la mano izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que hayamos calculado.

Hay varios métodos de inserción de un drenaje torácico. Dependiendo del calibre del tubo, se puede elegir uno de estos: inserción por dentro de un trocar, técnica de Seldinger o toracostomía con disección roma.

Un drenaje de pequeño calibre (8-14 F) puede introducirse por dentro de un trocar (Fig. 13), o bien, con la técnica de Seldinger.

Introducción con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta del bisturí, del tamaño similar al diámetro del catéter. Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla. Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad pleural (se aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y se introduce el catéter por la misma luz, dirigiéndolo con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torácica. Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catéter para que no salga con él y se fija a la piel con un punto de seda.

Técnica de Seldinger: consiste en introducir el tubo guiado con un tutor metálico. Se siguen los mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se saca el fiador del trocar y se introduce la guía metálica por dentro del trocar, en la cavidad pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el tutor metálico, hasta el diámetro de tubo que creamos conveniente.

Toracostomía con disección roma: Después de hacer la apertura de la piel del tamaño del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar, vamos abriendo los planos mus- culares. Luego se introduce el tubo empujando con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de entrada con la mano izquierda (una vez pasado el tubo con el trocar hasta el borde superior de la costilla, se pone la mano izquierda agarrando el tubo, de forma que no se pueda introducir más de la longitud deseada). Se vuelve a empujar el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se empuja éste, dirigiéndolo hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a la piel con un punto de seda.

La punta del drenaje se dirige hacia el vértice torácico en los neumotórax y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posición, el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o líquido.

El drenaje debe fijarse a la piel después de su inserción para prevenir su salida. Se debe elegir una sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1).

Quiero dedicar esta entrada al Dr. Salido, por sus enseñanzas magistrales, pero sobre todo por su ejemplo diario. Con personas como él es más fácil amar tu profesión

"Me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí"

Confucio

Cicatrices en el corazón

(5 Mayo ´12)

La cama aún está caliente, pero mi alma tirita de frío. Su esposa y su hijo le acaban de dar el último adiós ante la partida sin retorno hacia lo desconocido. El sol a lo lejos empieza a coquetear con un nuevo amanecer, pero pese a estar llegando al final de una dura guardia lo que menos tengo son ganas de dormir.

Definitivamente, la vida no es un camino de rosas. Duele el hacer daño, duele el no encontrar consuelo, duele ser parte accidental del triste momento que sesga la armonía de una familia a la que nunca antes habías visto pero que lleva unas horas siendo el eje central de la tuya.

Mis palabras con en las que en la glaciar salita anuncié a su familia que el paciente había muerto azotan mis sienes con fuerza, casi con la misma violencia con la que su hijo gritó al enterarse de la noticia.

Llevar un gran número de horas de mili y muchos tiros dados y alguno recibido no te hace ser inmune al dolor, no te exime del deseo de cobardía de replegarte sobre ti mismo y desaparecer sin dar explicaciones. Tenía que sufrir este duro trance sólo, con mi miedo y su familia tal y como hice. El paciente ingresó a primera hora de la noche en Observación y en la despedida con su esposa intenté transmitirle la esperanza que yo tenía de que no fuera nada grave. Pero las pruebas diagnósticas que le solicité me dejaron perplejo, hasta la fecha no había visto nada igual: una anemia galopante, una coagulación por los suelos, unos leucocitos que jamás creía que pudieran llegar a 31.000, un pH que coqueteaba con el 6…todo ello bailando al ritmo de un hígado cirrótico de base que había dejado de funcionar. La llamada en plena madrugada para que la familia se volviera a personar en el Hospital para informarles que la situación había cambiado, que todo estaba peor de lo esperado y que pronóstico pudiera no ser favorable. Esa desgarradora sensación de encerrarte en una salita de 3 m² con personas asustadas y hacer de juez que parece anunciar una inminente condena de muerte. Un reajuste de tratamiento casi heroico que se esfumaba como la vida del paciente en cada respiración agónica. Un fallo fulminante hepático que suele tener el pronóstico del 91% de mortalidad que se acentuaba por la nula indicación del trasplante.

La respiración que se agita, que se hace abrupta, que se va apagando como un cigarro caduco. El jugar con la medicación mientras intentas controlar la acidosis que pese a tus cálculos sigue “desangrándose”. Las 6:20h de una guardia intensa y emocional: la última respiración de un paciente joven con algo más de un lustro de vida que decía adiós. El rellenar el parte de defunción justo antes de avisar a Admisión para que la familia volviera a presentarse en la salita.

La reflexión de este conflicto ético. ¿Cómo me gustaría ser informado a mí si algo así me pasara? El intento inútil de intentar hacerme el esquema mental para hacer este trance lo más llevadero. La mano amiga del compañero que se ofreció a estar conmigo en el momento, mi negación por sentirme “responsable” del proceso del que fui el encargado desde primera hora. El sentir una desagradable punzada en la boca del estómago que amenaza con cortarte el aire y dejarte sin habla. El camino de no más de 50 metros que se hace kilométrico. El mirar a los ojos a la familia del fallecido que por la mañana estaba en casa sin más problemas que los de la vida real. El ver como la primera palabra parece empeñarse en no salir, en no saber como colocarte. En buscar un consuelo imposible. Bloquearte hasta terminar dando la noticia. Ser testigo de los gritos, del llanto desgarrador, de el puñetazo por la impotencia del hijo que impacta en la pared. El ver como alguien se tira al suelo mientras se le inundan sus ojos… Y finalmente tan sólo poder poner mi mano sobre los hombros de su esposa mientras me adentró con ella y con su hijo al interior de la Observación para que estén junto al ser querido que ya no está.

Puede que esta entrada quede algo estigmatizante, pero los únicos que son protagonistas de esta entrada son el paciente y su familia. Yo tan sólo fui un actor secundario de este drama para el que me hubiera gustado no ser seleccionado.

“Cicatrices en el corazón” pienso mientras llego a mi casa y me derrumbo en la cama.

Descanse en paz

Manejo del Fallo Hepático Fulminante

Mi primera Vía Central

Cuando Neil Armstrong en la travesía del Apolo XI dejaba por primera vez la impronta humana a modo de pisada en la superficie lunar, una frase inmortalizó ese acontecimiento histórico: "este es un pequeño paso para el hombre pero un gran salto para la humanidad".

Hoy, 10 de Diciembre, adopto esta cita célebre pero adaptada a la vivencia médica que tuve la suerte de lograr en una de las muchas guardias de Observación en el Hospital Civil: mi primera toma de una vía venosa central y de una arterial, o lo que es lo mismo, un pequeño paso para la humanidad pero un gran salto para mí. 

Los pacientes no solo son patologías, son circunstancias, situaciones que hacen que cada momento sea único y camaleónico. He visto muchos, quizás centenares de ataques asmáticos, pero allí estaba ella, completamente cerrada, sin responder a aerosoles, a corticoterapia, ni a perfusión de adrenalina. Pasando a ventilación no invasiva, ventilada con un ambú periódico para coordinar sus esfuerzos respiratorios... y tras minutos eternos de calma forzada llegaba el turno de la sedación y la intubación para conseguir una oxigenación que no se estaba consiguiendo según los plazos previstos. Así que lo que en principio era una paciente que debía de abrir sus bronquios colapsados con el broncodilatador de turno terminaba ingresando en la UCI y el adjunto con el que estaba compartiendo guardia en Observación me puso en bandeja la alternativa que tantas veces esperas pero que nunca llegas a hacer ya sea por temor, por estar mal posicionado en la baraja de candidatos o por la no concatenación de esos factores que se escapan a uno:

- Que tome Toral la vía central

Hasta ese momento que había estado en un segundo plano viendo como el adjunto ajustaba la perfusión y ventilaba, como enfermería hacía su siempre eficaz y frenético trabajo, como los celadores ponían la mano de obra tan necesaria, era el turno de dar un paso al frente que no esperas, que desconoces y que te hace sentir un cosquilleo medular y un sudor frío de miedo a lo desconocido. Otras veces había sido testigo en segundo plano de algún médico que era quién tomaba la vía central, casi siempre un Adjunto de Urgencias o un Intensivista. Ver sin mirar, estudiar sin aprender... y sin darte cuenta estar junto a la Intensivista limpiándote minuciosamente, esterilizando el campo y a ti mismo, enfundándote la impoluta bata de asepsia y unos guantes del 7 y 1/2.

Sentir que el tiempo se detiene, que por fin hablan para ti, que la experimentada adjunta te da las directrices a seguir e inicia tus primeros titubeantes pasos, que la pareja de enfermeras te miran con la seguridad que tú no tienes en ese momento de que lo vas a hacer bien. De tocar para intentar localizar pulsos, de sentir su vida entre tus manos, de pinchar, de dilatar, de introducir la guía... de conseguir gracias a la supervisión, colaboración y tutelaje en todo momento ese pequeño paso para la humanidad que a uno cuando es su primera vez le hace levitar. 

Y luego, para completar mi "particular hazaña", tomar también una vía arterial a nivel de la femoral por la que poder tomar muestras gasométricas, mientras recuerdas reglas mnemotécnicas estudiadas para el MIR: van como VAN: vena, arteria y nervio. Pinchar mientras aspiras hasta que ves como la sangre sale, una sangre brillante, pulsátil, tan diferente siendo prácticamente igual a la del babeo continuo del foco venoso.

Y suturar para sellar el trabajo, para disfrutar con cada punto, con cada pequeño y minúsculo paso que te hace avanzar, como cada zancada de un corredor de Marathon que tiene por delante 41 kms cuando el pistoletazo de salida indica que la prueba ha dado comienzo.

Ese pequeño paso para la humanidad, ese gran salto que todo médico está deseando tomar en cualquier momento

Y ahora, un poco de teoría: las indicaciones de la vía venosa central y tres vídeos donde se explican esta técnica (de contenido denso, pero útil si eres del gremio y aún no has debutado en el noble arte de la banderilla milimétrica)

Indicaciones Vía Venosa Central: 

- Posibilidad de administrar grandes volúmenes de fluidos en poco tiempo.
- La infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad imposibles de administrar por vía periférica.
- Monitorización de importantes parámetros hemodinámicos como: P.V.C., P.C.P., sat. O2 intravascular (en yugular o arteria pulmonar) y gasto cardíaco.
- Administración rápida de drogas vasoactivas en situación de riesgo vital (R.C.P.)
- Posible realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis o plasmaféresis).
- Niños con enfermedades crónicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T. prolongada, ciclos de quimioterapia, hemoderivados y fármacos de forma tan repetida, que disponiendo de un vía venosa central lo facilita o mejora su calidad de vida.

"Me lo contaron y lo olvidé;

lo ví y no lo entendí; 

lo hice y lo aprendí"

CONFUCIO