Internet, Salud y Enfermedades Infecciosas: Proyecto Synáptica

(21 Enero ´10)

Arquímedes lo tuvo claro: “dame un punto de apoyo y moveré el mundo”. Por desgracia, en ocasiones ese mundo avanza con más rapidez que lo que lo hacemos las personas, aunque alegra saber que hay mentes que se resisten a los corsés y luchan por un progreso que está a la vuelta de la esquina que no doblamos por miedo a lo desconocido. Sevilla era el lugar elegido para la celebración del congreso organizado por la Fundación Synáptica (http://www.synaptica.es/), y la arcaica Real Academia de la Medicina, el lugar donde la revolución cibernética tendría lugar. A través de este blog recibí la invitación y la verdad es que no me lo pensé, gracias a la hospitalidad prestada por Cristina y Fabián que me abrieron las puertas de su hogar.

Tarde intensa de ponentes y charlas varias (en una de ellas mi blog apareció en una diapositiva: gracias Alfonso), y de algún ilustre bloggero en la sala como Emilenko o cómo hacerse entrenador de Pókemon sin morir en el intento, donde se dejó entrever el futuro que la Medicina deberá tomar cuando las altas esferas se den cuenta que el futuro es aquí y ahora. Una telemedicina que quitará listas de espera y que si se sabe emplear bien y todo el mundo rema en la misma dirección, dará más calidad a un sistema sanitario muy bueno pero con lagunas y grietas que amenazan con dañar. No hablamos de cosas futuristas ni de proyectos a años luz, se habla de una realidad que está en nuestras manos, una realidad que da miedo por lo desconocido, pero el mundo siempre ha avanzado debido a los grandes cambios. Supongo que en su día, la introducción de Dyraya sería un paso que costó dar, y sin embargo, hoy es algo aceptado por todos (siempre que el sistema informático no se quede colgado). Con las nuevas prestaciones que nos ofrece el panorama informático actual, no hay excusas que valgan, los médicos, esa profesión arraigada en la tradición milenario, debemos ser capaces de dar un paso al frente y tomar el testigo de esas mentes privilegiadas que se basan en el inconformismo para seguir creciendo.

Ideas, propósitos y sugerencias las prestadas en una tarde sevillana, de la que salí convencido y ya me he creado mi propio Twitter, una herramienta que aún no domino pero quién sabe si en un futuro no tan lejano será mi caballo de batalla

Freakismo en la Medicina 2ª Parte

Sinceramente no se el perfil del lector de este blog, pero intuyo que es posible que alguno esté en plena vorágine de exámenes de Febrero, así que dejo dos vídeos que pueden ser de utilidad en lo relacionado con la Bioquímica y la siempre complicada de entender técnica de la PCR y de ese "fascinante" eterno mundo por descubrir que es la Cardiología

El primer video es una guía práctica sobre la Cardiología en general y las arritmias en particular. Es un vídeo bastante famoso y a buen seguro que los lectores más avezados ya lo habrían visualizado

El segundo vídeo es más propio de coleccionistas y trata sobre la técnica bioquímica empleada para aislar secuencias de DNA, la PCR, una teoría que por mucho que se estudia es difícil de entender, pero con música quizás sea menos traumático (este vídeo es gentileza del mítico Emilenko y su blog Cómo convertirse en entrenador Pokémon, al cual tuve el placer de conocer en el congreso de Sevilla de Salud, Internet y Enfermedades Virales)

23-E: MIR 2010: LLegó el día

Pese a serlo todo en el mundo del baloncesto, coronando por seis veces como campeón de la NBA, Michael Jordan, posiblemente el mejor jugador de todos los tiempos lo tenía claro: “quién no tiene miedo es un loco, quién trata de superarlo es un valiente”

Mañana es el día tanto tiempo soñado, la jornada que llevaba marcada en el calendario desde que la maquinaria del estudio perpetuo arrancara aún antes de verano, incluso cuando en el mejor de los casos, seis años atrás, cuando aún como púberes adolescentes arrancabais vuestra andadura universitaria con el eterno objetivo del curso a curso, pero siempre con ese temido coloso llamado MIR que acechaba y eclipsaba con su eterna sombra todos los esfuerzos, cada calificación de una carrera injusta, dura y poco gratificante.

Mañana será un día de sonrisas y lágrimas; sonrisas por el final de una época, por el comienzo de otra, por dejar la obligación que lastra a modo de grilletes y encadena a escritorios y libros que quedarán cubiertos de polvo hasta finales de Mayo cuando cada uno empiece a mover sus fichas en esa estratégica partida de ajedrez llamada residencia. Y también de lágrimas ya que este 23 será el última día de ver a amigos que se han hecho familiares a lo largo del codo a codo, de clases, fiestas y coincidencias que se perderán ante la nueva era que arrancará cuando el reloj marque las 16:00h y parezca que todo el mundo que llevas toda una vida construyendo, parezca que se desmorona, ante cinco horas de preguntas y de unas sorpresivas imágenes que no deben angustiar.

La contienda parece ardua: 13.729 “rivales”. La competencia es dura, pero no nos engañemos, al final uno siempre termina compitiendo contra sí mismo. Y es que cuando uno lo da todo en el campo de batalla, la mayor gloria posible es morir en el fragor de la guerra. Pese a la trascendencia del porcentaje, ya que la prueba de mañana supondrá el 75% de la calificación final, lo único que quedará al final de todo esto es lo trabajado día a día desde que el Decano de turno diera la bienvenida en esa casa que creíamos suya, pero de la que terminamos adueñándonos.

Este mensaje, debe de ser un discurso de optimismo, debido en parte a la objetividad que da la distancia. Mañana hará 364 que un humilde servidor pasara la anestesiante experiencia de unos de los días más traumáticos de su vida. El miedo es un sentimiento que se retroalimenta a sí mismo; es inevitable tener el corazón arrítmico, los intestinos con hiperperistaltismo, pero desde la sabia visión que da la distancia os puedo aconsejar y os aconsejo, que la de mañana será tan sólo una prueba más de ese eterno examen que es la vida. Porque llevamos toda la vida superando marcas, desde que arrancáramos nuestra escolaridad, siempre copando primeros puestos para optar a una nota de corte que nos permitiera entrar en una prohibitiva carrera, en exámenes y más exámenes continuos a lo largo de seis años de carrera, de reválidas continuas que parecen tener su momento álgido en el día de mañana,… pero estamos muy equivocados. El partido más importante es el próximo, y debido a lo que somos, médic@s, hemos decidido estar en una continua evaluación, en un examen eterno en el que para nada importa lo que hemos hecho hasta la fecha, sino lo que nos queda por hacer. Mañana será el MIR, el 20 de Mayo la incorporación al servicio, más adelante nuestra primera guardia, para ir quemando cada una de las innumerables etapas que nos quedan por superar hasta colgar simbólicamente un fonendo que quedará tatuado a fuego lento en nuestro cuello.

Mañana, cuando queden cinco minutos para que el cronómetro de cinco horas empiece a contar, seguramente nos demos cuenta de nuestra ignorancia, pero desde aquí, y tras 6 meses de trabajo, os informo de algo que me he percatado: sabemos mucho más de lo que creemos saber, pero también ignoramos muchísimo de lo que en su día sabremos. Así, que aunque suene frívolo y paradójico, disfrutad del día de mañana, porque para muchos de ustedes, será el último y único MIR, antes de empezar a trabajar y darse cuenta de que la medicina no es esa fábula que nos han contado tediosamente a lo largo de los años, sino un arte mágico que iremos descubriendo cada uno en el trabajo diario, en las caídas que nos tiren al suelo, y en las veces que recobremos el pulso, y es que si te caes siete veces debes levantarte ocho.

El mejor premio que cada uno de vosotros se puede llevar mañana es salir con la conciencia tranquila, y es cuando uno lo da todo, no hay peros que valgan, no importará el puesto final, ni la elección, ni el destino,… ya que pese a los temores iniciales y pese a los dimes y diretes que surgirán en torno de vuestra elección, tan sólo cada uno tendrá la patria potestad de gobernar la vida que ha elegido. Uno de esos maestros que marcan la infancia de cada escolar, me dijo que uno siempre tiene que proponerse ser el mejor en lo que haga: así que mañana, intentar superaros sin importar lo que hagan el resto de compañeros, disfrutad de la noche, de los meses ociosos que os habéis ganado, e intentad ser los mejores en el día a día profesional que os espera a la vuelta de esa esquina que creíais jamar ser capaces de doblar, sin perder jamás el rumbo, sin olvidar quién somos, de dónde venimos, y que somos yo y mis circunstancias, las amistades que nos acompañan, nuestros compañeros y un entorno al que deberemos saber adaptarnos.

Así que compañeros, mis R0 del presente inminente, disfrutad del día de mañana como si fuera el último de vuestra vida, y ante todo no consigáis que nadie os amargue, la vida es muy larga y uno siempre debe de luchar por hacer que sus sueños se hagan realidad, así que si por cualquier motivo, mañana no es el día, este tren llamado MIR parte todos los años, y a buen seguro que siempre esperará a un tripulante de lujo como esos niños que un día pensaron que querían ser médicos, unos luchadores a los que la gloria del Olimpo les está esperando.

La suerte sólo aparece cuando el trabajo se hace correctamente; así que a buen seguro que mañana la diosa fortuna os hará un guiño. Desde aquí, un humilde servidor brinda por todos y cada uno de vosotros mientras está de Guardia.

Violencia de Género: mi primer gran debate ético

Hay cosas que no vienen en los libros, emociones que no se pueden aprender en horas y horas de estudio en frías bibliotecas. Y es que la Medicina es un arte dual en el que la mayoría de las veces como diría Voltaire, “el arte del médico consiste en mantener entretenido al paciente mientras la naturaleza va curando su enfermedad”, pero en otras, la relación médico-paciente, esa empatía de la que tanto se habla es capaz de despertar en el interior de uno la chispa de la intriga y hacer quitar burkas, máscaras y velos que esconden terribles verdades que se disfrazan en falsos motivos de consulta.

En un día intenso de guardia, en el que tres de mis pacientes tuvieron que pasar urgentemente por quirófano y siete tener que ser ingresados en Observación o en las respectivas plantas debido a la gravedad de sus enfermedades, iba a tener un caso capaz de eclipsar al resto del día, uno de esos casos que sin saber cómo ni por qué, consiguen encender las alarmas y hacer sonar unas bocinas silenciadas ante el stress y la obligación de ver a un paciente tras otro.

Siempre habían dicho que la anamnesis, la entrevista clínica y la observación visual eran iguales o más importantes a la hora del diagnóstico que las futuristas pruebas complementarias de imagen, que etiquetan, que ven lo que se escapa a los ojos humanos. Siempre lo había escuchado, pero esa sentencia la tenía puesta en duda, pero me estoy dando cuenta que en esto de la Medicina, no siempre se cumple el dicho de que ojos que no ven corazón que no siente.

Tras llamar a una paciente, me encuentro a una mujer nauseosa, con vómitos continuos de rostro desencajado, que acude junto a su pareja que la sostiene del brazo con cara de extrema preocupación, mientras le cuesta andar para llegar hasta la consulta. Tras las presentaciones iniciales, uno se encuentra con que la paciente ya había estado en Urgencias cuatro días antes, fenómeno que siempre incomoda debido a que suelen ser pacientes rebotados que ya han esperado horas de espera y a los que el tratamiento no termina de hacerle efecto, o que arrastran un diagnóstico erróneo. Mi nueva anónima paciente acudía por un dolor de cabeza que no cedía con la medicación, mareos, vómitos y parestesia de hemicara izquierda, teniendo como antecedente un traumatismo craneoencefálico el día que acudió con anterioridad a Urgencias en el que se le hizo una radiografía y se le descartó cualquier fractura ósea. Ante la nueva clínica que se había iniciado hace horas, uno siempre tiene que ponerse en lo peor, y sospechar en una hemorragia cerebral secundaria al traumatismo, que suele dar la cara 48-72 horas después del traumatismo inicial.

Pero los síntomas no lo son todo: intentando profundizar en la historia contada, observé como la paciente, cada vez que le preguntaba contra que se había golpeado, ante lo que se limitaba a contestar que había sido ella mismo, se despertaba un nerviosismo e incluso llanto a la hora de dar la respuesta. ¿Intento autolítico? Es posible: uno ya ha visto que hay gente desesperada, deprimida, capaz de hacer cosas que se escapan a la mente humana. Pero en la visión de espectador de lujo que tenemos los médicos, capaz de presenciar relaciones interpersonales de gente que desconocemos, uno puede dar detalles que se escapan a simple vista. Mientras la paciente hablaba, lloraba y vomitaba en consulta, me llamó sospechosamente la actitud de su pareja, que se empeñaba en mostrar su aprensión, acariciándole el pelo, dándole unos ánimos que sin saber cómo ni por qué no me parecían sinceros. Como en el cuento infantil, parecían migas de pan en un camino secreto que me parecía estaban ocultando, un camino que terminó por alarmarme en una de las veces que la pareja de la paciente se dio la vuelta para coger papel para limpiar a la paciente, en la que vi como la mirada de esta se volvía fría como un témpano y al menos, en lo que me pareció crucificaba a su acompañante, que en todo momento se mostró preocupado en la Consulta.

Tras horas de espera y un TAC tranquilizador en el que se descartaba lesión interna, quería ser capaz de quedarme a solas con una paciente que tenía en su pareja a una sombra que siempre estaba a su lado. Tras consultar con los Adjuntos la sospecha de una posible violencia de género, éstos me indicaron que en plena jungla de la Policlínica esos menesteres se escapaban de la misión del médico, pero yo no me quedaba tranquilo dando el alta a una paciente sobre la que sospechaba una duda, y no quería llevármela a casa con la eterna duda, así que previo consultorio con mis compañeros residentes, volví a meter a la pareja en la consulta para explicarle que todo estaba bien, sin saber exactamente cómo iba a poder quedarme a solas. El médico tiene que ser a veces un buen actor, y haciéndome el despistado le indiqué al acompañante que me haría un gran favor si acudía a enfermería para que le dieron un analgésico para aliviar los dolores de la paciente: como sospechaba y en su intento por mostrar su preocupación, el pez mordió el anzuelo y tuve cinco minutos para quedarme cara a cara con la paciente. Tras indicarle que si quería contarme algo, que si necesitaba algo, que si podía ayudarle, la paciente rompió a llorar, y mirándome a los ojos me dijo que sabía por dónde iba, y tras unos eternos segundos de silencio me reconoció que su pareja le había agredido. A uno que nunca se había enfrentado con la dura realidad del maltrato, no sabía cómo afrontar un tema tan delicado como este, así que dejé de hablar como persona con bata y fonendo y le intenté hablar de igual a igual, de tú a tú, aconsejándole que tenía que denunciar, que podíamos ayudarle, a lo que la paciente se negó debido a que por si religión musulmana si denunciaba y se enteraba su familia se iban a desencadenar una serie de peleas y agresiones que prefería tapar. Los médicos no somos nadie para imponer decisiones, y mucho menos en algo tan privado en una lacra como esta, pero tras hablar sinceramente con ella, acordamos una cita con Salud Mental a la que podría acudir sola para hablar sin prisa pero sin pausa con un profesional que sin duda pudiera orientarla en sus miedos para intentar poder reconducirlos, ante lo que la paciente parecía encantada y agradecida.

Pero la consulta no iba a ser un eterno confesionario y la puerta se abrió para que la pareja entrara de nuevo rompiendo un clima de confidencia. Llegaba el turno de dar un alta no explícita para dejarle las migas de pan al especialista que recibirá si todo sigue su curso natural a la paciente, para no quedar escrito tal cual en un papel que puede caer en manos de su pareja. Llegaban el turno de las despedidas y la pareja me tendió su mano agradeciendo el servicio prestado, mano tendida que uno tiene que recoger, y respondiendo las gracias de una paciente con un sincero abrazo, una paciente que no salió curada, pero que al menos quizás empezó a encontrar luz en un túnel demasiado oscuro para esos protagonistas anónimos que llenan las listas más vergonzosas de una de las lacras que lastran a una sociedad enferma.

Un caso entre otros, pero mi primer caso en el que realmente se me abre un debate ético. Y es que hay lecciones que no se aprenden en los libros y con este caso di un máster acelerado de la Medicina, la ética y me replanteó cuántos pacientes pueden acudir a consulta médica para intentar recibir una ayuda que por diversos motivos pueden esconder en un silencio anclado por el miedo, y del que por desgracia, muchas veces somos incapaces de destapar.

32 Horas o cómo no dormir en el intento

(12 Enero ´10)

Hay un derecho en el ámbito de los residentes, que escrito o no se suele cumplir con fervorizada religiosidad, que no es otro que tomarse el día después de una guardia de 24 horas como Saliente, en la mayoría de los casos tirados en el sofá, en otros, directamente en la cama y los más osados incluso se atreven a hacer vida normal y entrar y salir si las ganas se lo permiten.

Pero hay casos en los que uno no se puede tomar un saliente, bien sea por sugerencia del propio servicio, o por responsabilidades laborales adquiridas ante unos pacientes que no pueden esperar a tu descanso, o como fue en esta nueva experiencia para mí como un capricho del calendario rotacional, que tiene un Enero cogido en alfileres entre Navidades, asuntos propios, guardias y salientes. A modo de gratitud y como en los pocos días que he asistido a la Unidad de Paliativos me he sentido como en casa, me vi auto-obligado a no tomarme el saliente y empalmar una buena “fiesta” a modo de guardia, para con la resaca propia de las grandes noches enganchar con una jornada laboral que resultó ser una pequeña tortura china, y es que para poder aguantar 32 horas trabajando tan sólo habiendo dormido tres horas (que se ven reducidas en noches como ésta en la que te toca un tenor de turno que con sus ronquidos hace tambalear las literas del cuarto de residentes) hay que entrenar y hasta la fecha no lo había realizado y creo que no lo realizaré.

Como no estaba para muchos trotes y pasar la planta es algo más estático, decidí salir a realizar los avisos domiciliarios de pacientes terminales, un pequeño descanso, ya que entre paciente y paciente, entre visita y visita daba una cabezadita que me daba la vida antes de ver a unos pacientes que por desgracia ven como la misma se les escapa de las manos, entre las risas de un adjunto que me veía dar cabezadas con alto riesgo de luxación cervical.

Guardia, trabajo y como guinda al pastel, acudir a una Sesión de Medicina Basada en la Evidencia, en una misión no apta para corazones dolientes… menos mal que este fin de semana, y a modo de kit-kat estará Liverpool que nos espera con su glaciar bienvenida a modo de frío y nieve

Rotación I, Diciembre ´09: NEUMOLOGÍA

Era el momento de hacer la maleta mensual y recorrer en la caravana hospitalaria la mayor parte de los servicios que componen ese coloso llamado Medicina. Una roulotte que nos tendrá ocupados durante los próximos dos años y que tenía su punto de partida en Neumología, un servicio que prometía, en Diciembre, en pleno pico de procesos gripales, en lo que a priori se preveía como una rotación interesante, que al final ha dejado más sombras que luces.

Y es que cuando a uno le dan el planning rotacional deben de poner una nota de aclaración con la siguiente leyenda: “Bienvenido a las guardias estudiantiles”. Para uno que va con la esperanza de seguir la rutina adquirida de responsabilidades tanto en las guardias como en el Centro de Salud, supone cierto freno encontrar la barrera al llegar a un monstruo como el Carlos Haya del que sólo conoces el funcionamiento del sótano -1 donde está el servicio de Urgencias, y descubrir que vuelves a retroceder en el tiempo cual dejavú para volver a ejercer de secretario, de mero escribiente cuya función se limita a poco más que rellenar papeleo, pedir máquinas de oxígeno y ser testigo callado del trabajo de otro (por otra parte, todas ellas funciones imprescindibles para el aprendizaje).

Los martes que era el día fijado para acudir a la rutina hospitalaria se vieron reducidos a tan sólo uno destinado a la realización de pruebas funcionales: test de la marcha, espirometrías, test de esfuerzo… Un martes de guardia, otro de saliente y el último justo antes de la Navidad en los que tanto Unidad de Tabaco, como Unidad del Sueño se encontraban cerradas hasta nuevo aviso, y de las que algún día haré un hueco para acudir

No hay mal que por bien no venga, y uno siempre debe aprender a nadar contra corriente: aspectos positivos sacados del mes: la prescripción y uso correcto de la aerosoleterapia, aprender las indicaciones para derivar al especialista, manejo de las patologías respiratorias más frecuentes, clínica y tratamiento,…

Quizás el problema de esta rotación inaugural haya sido el mes, Diciembre, festivo donde los haya, en los que entre guardias, salientes, festivos y asuntos propios, la rotación en el amplio sentido de su palabra se ha quedado reducido a muy pocos días, y la mayor parte de ellos en el CARE, en la Consulta de Neumo, que tan sólo es el anexo del Centro de Salud llevado a su mínima expresión, en la que el arte del médico se reduce a asma, EPOC y SAOS. Y quizás eso, y la brevedad de la rotación, en la que 30 días son tan sólo un aperitivo, ha hecho de esta primera experiencia poco más que un gatillazo.

El año promete

(escrito el 3 de Enero ´10)

Si se cumple el dicho de que lo que mal empieza mal acaba, el 2010 a nivel laboral puede ser de traca si nos atenemos a la Guardia del día 2 que estaba marcada en el calendario bajo un halo rojo intenso en ese Hospital Civil que es la nodriza malagueña.

Todos los factores se habían encadenado: dos días seguidos de fiesta sin centros de salud, que el cielo diera una tregua, dejara de llover y luciera un sol radiante, y venir de una Nochevieja de esas para recordar aún en estado semiestuporoso, eran los ingredientes perfectos para hacer de la misma una guardia dura, pero como defiende Murphy, cuando algo va mal puede ir peor, y así fue, con una mañana de calma tensa, una tarde de no parar, una noche con la lengua fuera, y directamente una madrugada para ponerse un Diacepan de 10mg sublingual y olvidar.

Y es que se nota cuando uno puede trabajar relajado a cuando la lista de espera que se agolpa detrás de la consulta se hace interminable. Para servidor, que tiene una media digna de entorno los 30 pacientes vistos por Guardia, ver 44 marcaba un hito a destacar para empezar un año en el que poco a poco habrá que ir cogiendo más responsabilidades

Y especial stress da en lo referente a las Guardias del Civil el rango de entre las 3 y las 4 de la madrugada, hora a la que los adjuntos se van a dormir y te dejan como única cabeza galénica presente, pero el día aún tenía un anticipado regalo de Reyes esperándome: las adjuntas (plantel íntegramente femenino) decidieron irse media hora antes ya que debían de ser las únicas que estaban cansadas, y la gente que parecía oler la sangre en el ambiente, decidió misteriosamente que esas horas de la madrugada debían de ser las idóneas para precisar asistencia médica, así que los pacientes empezaron a agolparse en la sala de espera apareciendo hasta 12 pacientes en pantalla para una única bata que no daba abasto, y que en vez de abandonar el barco hasta las cuatro, hora a la que te dan el relevo para dormir, se quedó emulando a los músicos del Titanic y estuvo hasta las 5:30h tocando de la mejor manera la partitura que los pacientes traían consigo

Llevamos sólo dos días del 2010 pero como decía Mecano, hoy no me puedo levantar…

Feliz 2010

Supongo que estaréis ya hartos de tantos mensajes navideños y de próspero año nuevo, así que seré breve: espero que todo os vaya muy bien en este año que hoy arranca, porque seguramente os lo merecéis

Y para que veais mi espíritu jovial, aquí os dejo un enlace de un video para que os animéis

Ver vídeo

Recomendación para Reyes

“Ya son médicos, pero todavía no son especialistas. No son estudiantes, pero aún tienen mucho que aprender. Hay ciertas decisiones que no deben tomar solos, pero han de asumir demasiada responsabilidad. No residen en el hospital, pero casi… Han dejado atrás seis años de carrera y un durísimo examen, y tienen por delante cuatro o cinco años más de aprendizaje. Son los MIR, los médicos internos residentes: mitad médicos, mitad estudiantes”

Las cosas grandes de la vida suelen ocurrir cuando no te las esperas, y de repente, se cruzan en tu camino. Algo parecido me ha pasado con este libro “Anatomía de un MIR”, de María Valerio Sainz, que recoge con precisa sencillez la dura y a la vez cómoda vida de un médico interno residente. No tenía noticias de la existencia de este libro, y un día, en la consulta de Neumología del CARE, un paciente me preguntó si había leído lo que yo entendí como anatomía 3000, ante lo cual le dije que bastante tenía que leer y supuestamente estudiar como para comprarme un nuevo atlas de anatomía, respuesta ante la cual vi que el paciente ponía cara de póker, así que cuando este ya se iba de la Consulta, volví a interesarme por el título del libro:

-Anatomía de un MIR. Mi hijo es residente como tú; te gustará

Dicho y hecho; ese mismo día, tras el cierre de la consulta y mientras esperaba el bus de vuelta, acudí a la librería de turno y me negocié el libro, lectura amena y sobre todo ilustrativa que concluyó tras cuatro viajes de ida y vuelta de Teatinos a la Alameda, o lo que es lo mismo, una lectura corta pero intensa, amena que no llega a aburrir, y sobre todo muy provechosa para entender las sensaciones de los MIR, que muchas veces nos llegamos a sentir incomprendidos por amigos o familiares que no llegan a entender exactamente la vida que hemos elegido vivir.

21 capítulos donde se repasan los mitos, las verdades y los bulos más frecuentes en el ámbito hospitalario: “Esto no es un simulacro”, “Estoy salido de guardia”, “Más tonto que un R1 con pareja”, “Por su pijama les conoceréis”, “Cuando yo era residente estábamos peor”,… son algunos de los temas tratados

Si eres lector asiduo de este blog, seguro que este libro te gustará. Si eres un visitante de paso, también te será una lectura grata, y es que seguro, que directa o indirectamente conoces a algún residente, y a buen seguro que de ellos poco más que sabes que la visión que dan en series televisivas

Y es que este libro, como aquel anuncio de Coca-Cola es para los altos, para los flacos; para los trabajadores, para los estudiantes; para las madres, para los padres; para los residentes, para los adjuntos; para los amigos, para los enemigos; para las parejas, para las ex parejas; para los rubios, para los morenos… para todos ellos, “Anatomía de un MIR”, un posible buen regalo para los Reyes Magos

Inocente, Inocente: test de Graham

No hace falta que sea el 28 de Diciembre para ser víctima de alguna inocentada, que también podría definirse como novatada de turno, y es que en las 24 horas de una guardia es fácil que alguien sea la víctima elegida para romper la tediosa rutina de pacientes y responsabilidades.

Ya parece que todo está lejos y que Mayo fue hace mucho más que siete meses, pero el camino andado está sobre nuestras espaldas, y en todo este corto trayecto todos tenemos un buen número de anécdotas que contar, bien sea como testigos presenciales o como testigos de primera mano.

Una de esas “inocentadas” tuve el placer de protagonizar en unas de las primeras noches estivales, allá cuando aún uno no tenía criterio propio y se deja guiar y aconsejar por los dos R2 de tu turno, mucho más si es de madrugada y no hay otras figuras parentales a las que recurrir. Y es que hay casos novedosos que no sabes encarar debido a que nunca con anterioridad habías visto. Curioso es que a las 2 de la mañana cojas la historia del siguiente paciente y leas un lacónico motivo de consulta: prurito anal.

Cuando uno tiene más de una cornada en su cuerpo, directamente llama al paciente y lo historia en la consulta, para enfocar con posterioridad las pruebas pertinentes. Pero en esos primeros disparos de fogueo donde casi todo son incógnitas, a uno antes le gusta mirar en un libro para orientar la entrevista y preguntar a los compañeros sobre el caso que tienes entre manos. Es ahí donde entra el factor novatada, sobre todo si son Alfredo y Nacho los dos R2 a los que preguntas, grandes buenos médicos, mejores personas pero sobre todo, “humoristas a sueldo” Cuando uno no sabe nada, se aferra a cualquier persona mayor que te hablé con propiedad:

- Prurito anal: oxiuros. Sin lugar a dudas tienes que realizar un test de Graham
- -¿Test de Graham?

El test de Graham es un examen usado en rutina para diagnosticar enterobiasis (lombrices), se aplica una cinta adhesiva transparente (papel celo) en los márgenes perianales, durante la noche, para recolectar los huevos colocados por la hembra de E. vermicularis. Como la hembra de este simpático gusano deposita sus huevos en los márgenes anales, donde quedan pegados, la técnica tiene por objeto atrapar estos huevos mediante una cinta adhesiva transparente que se extiende luego en una lámina portaobjetos para su observación microscópica. Sencillo, ¿no?

Más importante que saber es tener el teléfono de quién sabe, así que tras sopesar los pros y los contras, historiar al paciente y ver que probablemente el paciente podría tener una enterobiasis por lo que la técnica comentada estaría indicada, y debido en parte a que uno ya está acostumbrado a tactos rectales, extracción de fecalomas y demás, servidor, cinta adhesiva en mano precintaba con el máximo respeto y seriedad el ano de un paciente que se fue muy agradecido por mi actitud y profesionalidad. Tras observar con detenimiento que la cinta adhesiva no tenía incrustada ningún huevo el paciente se iba con un tratamiento acorde a su sintomatología, y uno con la sensación de haber hecho lo debido, ya que el sueldo tiene cosas desagradables que en condiciones normales uno sería incapaz de proceder.

El fallo está cuando vuelves a la sala de trabajo, y ves a tus superiores de turno riéndose a brazo partido. Tras pensarlo detenidamente, ¿desde cuándo mis ojos tienen la precisión de un microscopio? Es entonces cuando entraría el presentador de turno, con un ramo de flores y un muñeco de inocente colgado en la espalda, y te das cuenta que tras seis años de carrera, un intenso MIR, aún queda mucho que saber, y a buen seguro que con humor, y con anécdotas como estas, el aprendizaje será sobre todo ameno, y es que no se a vosotros, pero a mí ya nunca se me olvidará el test de Graham

¡Feliz Navidad!

Llegó la Navidad y no solo el turrón vuelve a casa por tan señaladas fechas. Días familiares donde la Medicina queda atrás; tiempo de felicitaciones, de nostalgia pero sobre todo de alegría.
Desde este rinconcito, tan tuyo como mío, quiero aprovechar para desearte una feliz Navidad y un 2010 lleno de éxitos y energía positiva, y ya que estamos en la materia, mucha salud para afrontar los retos que están aún por llegar

Sin más, muchas gracias por estar al otro lado de la pantalla

Dedicado especialmente para ti, pincha en los siguientes enlaces:
http://www.navidadpelocha.com/?id=35599252_c08e09b9ea75_/UPSBM

Y lo fue

(22 Diciembre 2009)

Sabina cogía su bombo para paseíllo en ristra y bombín calado, poner fin a un día mágico que tuvo como clausura un espectáculo disfrazado de concierto, el último de su gira en España, dos horas y media de arte sobre un escenario del flaco de los flacos, del poeta de los poetas, de ese Joaquín Sabina cada vez con menos voz pero con más cosas que contar, en un Martín Carpena lleno hasta la bander para despedir a uno de esos genios que no pasarán de moda y cuyas letras serán el mejor legado cultural a dejar a un país, a una sociedad, y en casos como el de Sabina, de arte universal, al resto de la humanidad.

En la última entrada predecía que mañana podía ser un gran día, y así fue. La jornada arrancaba con mi debut en eso de la oratoria científica pública, y la verdad que el evento fue un éxito. Tranquilidad para desarrollar mi primera sesión: “Cólico Renal: Enantyum vs Nolotil”, 45 minutos poniendo claridad a la eterna sombra del influjo farmacéutico. Conclusiones lejos de visitadores que anuncian sus productos como la panacea universal; un trabajo de investigación que todo aquel que quiera leerlo detenidamente no tiene más que pedírmelo ya sea a través de este “nuestro” blog, o a través de mi correo electrónico (juatorsan@hotmail.com).

Tras la charla, tocaba recargar fuerzas y para eso nada mejor que comer junto a los tuyos, y esos míos, y cada vez más, son los compañeros R1 de Familia. Una sobremesa agradable para dar la bienvenida a la Navidad. Con gente como ellos, trabajar es más un hobby que una obligación.

Todo gran día para ser catalogado como tal, tiene que tener un inmejorable cierre, y para eso ya estaba Sabina, y junto a él mi inseparable compañero del alma Agustín, sobre todo en lo que a esto de conciertos sabiñanos se refiere, para poner colofón sin parangón a un 22 de Diciembre digno de ser recordado, y que como pedrea navideña tuvo el ingreso de la paga extra, un regalo inesperado ya que se estaba esperando pero no tan pronto

Mañana puede ser un gran día

Cuando mañana la España televisiva esté repleta de anónimos descorchando champán para celebrar que la lotería de la Navidad le ha hecho una visita, yo estaré en puertas del debut ante los medios a modo de Sesión Clínica, con el tema elegido: Cólico Renal: Enantyum vs Nolotil.

Hoy puede ser un gran día, como acuñara el gran Serrat, y es que dos eventos importantes se cuelan aprovechando el resquicio que deja la inminente llegada de las fiestas navideñas. Por un lado la Sesión Clínica que a falta de horas parece estar controlada a salvedad de templar los nervios que a buen seguro vendrán, en lo más parecido a un examen universitario donde mi aparato digestivo decía basta. Y por otro, la cita de las citas, el rey en el Olimpo de los Dioses, ese poeta callejero que con esa voz tan suya, tan de nadie, tan criticada y envidiada, llena estadios y copa listas de ventas, ese Joaquín Sabina que con su arte y sus canciones llenará una lluviosa noche malagueña en según ha vaticinado, su última macrogira, aunque siempre quedarán los pequeños teatros donde poder disfrutar de AliBaba y sus cuarenta ladrones en la figura de los Panchito Varona, García De Diego, Olga Román…

Luego, una guardia el día 23 para despedir el 2009 laboral y a volver a casa como el turrón aunque sea sólo por una semana, que es tiempo de zambombas, mantecados, familia y amigos.

¡Suerte para mañana!

2010, tan lejos y tan cerca

Los villancicos resuenan en las calles, ocupan minutos televisivos, se cantan en las despedidas vacacionales de los colegios, y se “disfrutan” también en una Málaga costera que hoy a eso de medio día marcaba los 20ºC, lejos de un temporal que azota España y que parece no llegar a estas tierras costeras.

El 2009 languidece dando sus últimos coletazos, pero aunque el 2010 ya asoma, parece que nunca llegará, ante el sprint al que nos encontramos forzados desde Noviembre: 2 meses, 60 días, para hacer de unas Navidades el paraíso que se anda buscando.

Aprovechando lo muy dados al mundo de las estadísticas, las probabilidades y demás algoritmos matemáticos, es normal que uno acabe exhausto cuando en un margen de 60 días se tiene que enfrentar al siguiente panorama:

16 tardes con cursillos
11 Guardias
2 mañanas pasando consulta solo
1charla
1 trabajo clínico epidemiológico
1 Sesión Clínica a exponer

Si se echan números, 32 de los 60 días con actividades varias, desde que amanece hasta que anochece, que no ceden en este periodo PreNavideño, en el que en dos días se sucederán comida del Centro de Salud, cena residentes de Familia, cumpleaños nocturno… Y sobre todo mi primera sesión clínica para exponer que tendrá lugar el próximo martes y de la que han surgido muchos problemas a la hora de encontrar un artículo que parecía ocultarse entre los entresijos de Internet

El 2010 está tan cerca, pero se ve tan lejos…

Reducción de hombro: explorando tierras vírgenes

De 3 a 4 de la madrugada, en el Hospital Civil se encienden las luces de emergencia ante el vacío en el que se encuentra el R1 de turno, que suele lidiar con borrachos, agresiones, atestados de la Policía Nacional… un compendio de emociones fuertes digno de ser impartido en un Máster.

Y es que la Guardia de ayer fue sin duda provechosa, no por la dificultad de los casos que llegaron a la Consulta 2 del Civil, sino por ir quemando etapas, y es que cada día, sin darnos cuenta se producen mínimos avances, emulando el movimiento de la tierra sobre unos astros que se rigen con una exactitud propia de relojería suiza. Caótico es que el programa informático que abastece a las Urgencias de dicho Hospital se vaya durante una hora, sin poder ver pacientes, con horas de espera que se alargaban, ante el cabreo de propios y extraños, de pacientes y también de unos médicos que vimos como la tarde se nos complicaba sin poder decir aquello de que esta boca es mía

Tras una tarde turbulenta, a eso cuándo los presentadores de telediario suelen copar las televisiones, uno consiguió aplacar los problemas, los errores informáticos, la espera y la ansiedad que genera el ver como las cosas externas a ti fallan complicando un trabajo ya de por sí complicado.

Pero sin duda, la Guardia de este 14 de Diciembre será recordada por mi primera misión propia de los cirujanos barberos de antaño, gracias a una reducción de una luxación anterior de hombro derecho, mi virginal debut en eso de a lo que reducir articulaciones se refiere.

Y es que el residente debe de ser una esponja y tiene que estar siempre dispuesto a aprender, ya que a fin de cuentas el placer del conocimiento es razón suficiente para estudiar. Hay que reconocer que en muchas ocasiones tengo algún varonil aparato a modo de corbata, como ocurrió anoche a eso de las 3:50h de la madrugada, a las puertas para dar el relevo y a falta de 10 minutos llegaba una paciente de la que la radiografía confirmó su pronóstico, ya que no era la primera vez que “se le salía” el hombro. Cuando uno se ve sólo, ante una maniobra que jamás había hecho, que jamás había tenido noticias suyas, la verdad es que dan ganar de coger los bártulos, meterte en la cama y decir aquello de si te he visto no me acuerdo, pero la ocasión merecía el esfuerzo. El Adjunto fue preciso, lacónico pero docente:

- Maniobra de Kocher
- ¿Maniobra de quién?¿Eso cómo se hace?

No hubo respuesta hablada. Tras unos segundos de tensa espera, Jose Antonio volvía con un libro de traumatología abierto por la página en la que se explicaba dicha maniobra, con el único objetivo de estudiármela y realizarla en vivo y directo, en esa escuela que son las Urgencias, el Bronx de la Medicina. Así que allí estaba servidor, a las 4 de la mañana, estudiando un libro, para ejercer de artesano y colocar una articulación que entró a la primera, como recompensa en lo que parecía un premio para que mi inexperiencia no se viera castigada en su amor propio, ante mi alivio por sentir el propio alivia de una paciente que dejó de sentir dolor, y ante el guiño de la nueva radiografía en donde se confirmaba que todo volvía al lugar del que nunca debió salir.

Si luchas puedes perder, pero si no lo haces estar perdido. Muchas eran las opciones que lo de ayer no se hubiera reducido bien, teniendo que dilatar el sufrimiento de una paciente que recibió como una bendición la ciencia hecha maniobra en un discípulo verde que ya nunca olvidará como reducir un hombro, al que antes temía, pero al que ahora es capaz de mirarle a la cara

Un día provechoso como hacía prever el desayuno inicial. Seguimos creciendo… dando palos de ciego

Teoría Maniobra de Kocher (para los que quieran poder solucionar un posible aprieto)

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Técnica
1.Enfermo acostado, codo flectado en 90º.
2.Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3.Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
4.Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.
5.Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
6.Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.

De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales

Ubetenses por el mundo

En mitad de la guerra uno nunca sabe donde puede encontrar aliados. Uno, siendo de Úbeda nunca caminará solo; vayas donde vayas, estés donde estés, siempre habrá un paisano dispuesto a hablar de Santa María, de brindar con una Alcázar y de comer un ochio, y Málaga no iba a ser la excepción que confirmara la regla.
Cuatro somos los residentes paisanos (Lola, Isa, Lamarca y servidor) que aprendemos a andar lejos de la tierra que nos vio gatear; varias son las caras conocidas que uno se encuentra cuando camina por unas calles que ya empieza a dominar, pero lo más curioso es la gente que te reconoce por tu cara, por un apellido peculiar o por simple azahar en mitad de una guardia de Policlínica atestada de caras anónimas sin nombre ni patria.
No era la primera vez que me sacaban la ciudad de cuna. Una noche, un paciente que esperaba pruebas complementarios me paraba por el pasillo, preguntándome que de dónde era. La cara de póker que se le queda a uno es mayúscula, pero el motivo de la pregunta tenía su explicación. El paciente había leído mi tarjeta acreditativa en la que aparece Dr. Juan Toral, y ante la coincidencia de apellidos paternos y según me explicó ante la dinastía de Torales que hay en los Cerros de Úbeda, radicaba el por qué de una pregunta que desembocó en que teníamos nexos familiares, lejanos, pero en común, una coincidencia que ameniza la rutina de unas duras 24 horas.

Ayer fue otro de esos chispazos de coincidencias. En un día de Urgencias malísimo, donde llegamos a los 350 pacientes, y en una particular caótica tarde donde las trivialidades quedaron a un lado y varios de mis pacientes pasaron a Observación o fueron ingresados a diferentes servicios debido a su delicado estado, y ante el estrés físico y mental que supone el paciente denominado “puro”, uno encuentra un resquicio donde aferrarse para hacer que las anécdotas se impongan a las dificultades de una dura jornada de trabajo. Tras darle el alta a una viejecita de esas encantadoras que muchas veces dan ganas de llevarse a casa, la buena mujer me preguntaba que de dónde era, que mi acento no era de Málaga (pregunta que me hacen con mucha frecuencia debido a ese acento Ubedí que parece ser pedigrí). Ante mi respuesta que de un pueblo de Jaén y su sorpresa inicial ya que ella también resultaba ser de la misma ciudad, venía la siguiente pregunta ¿de qué ciudad? A uno que se le llena la boca al decir Úbeda, se vio sorprendido cuando la mujer, sonrisa en rostro, exclamaba que ella también era de allí, que había dejado su “patria” a los 14 para emigrar a Sevilla, donde se casó y formó una familia que años después se mudaría a la “enemiga” Málaga, para terminar coincidiendo con un paisano desde la lejanía en nuestro particular exilio, para hablar de su pueblo, de la calle que le vio nacer y de los avances que debido a su edad avanzada y a encontrarse a 300kms le han impedido conocer.

Anécdotas acampadas en las trincheras de las Urgencias, entre el reguero de disparos, de sangre que fluye en el fragor de la batalla, coincidencias que sacan una sonrisa entre la responsabilidad y la tensión de un trabajo que asfixia pero no ahoga. Y es que vayas donde vayas, y visto lo visto, nunca caminarás sólo si eres de Úbeda

El Rey de los Sorteos

Parece que el sorteo de la Navidad en mi caso se ha realizado con antelación, y que debido a la nula inversión que tengo pensada hacer para los niños de San Ildefonso, me puedo dar con un canto en los dientes, ya que acostumbrado como yo a que nunca me toque nada, recibir en menos de una semana las buenas nuevas de que he ganado de manera sorpresiva dos sorteos, a uno le entra una alegría entre tanto estrés

La “pedrea” es un sonrojante Kit de cuidado Garnier “con el que podrás reducir las arrugas de tu piel, combatir la celulitis de una forma más eficaz y definir las ondas de tu cabello” según versa el epitafio del premio, gentileza de Vodafone, un regalo de todo menos útil.

Y sin duda, el premio gordo ha venido de la mano de Vademecum, que me ha premiado con un Apple iPod Touch por mandar una postal que venía en el libro gordo de Petete que es el Vademecum, que por cierto fue otro regalo que me entregó el Colegio de Médicos al colegiarme

Y es que por una vez en mi vida, parece que los sorteos me sonríen, así que os dejo que voy a echar una quiniela...

Hasta los pacientes se han ido de puente

Decía una película que "todo poder conlleva una gran responsabilidad", pero desgraciadamente, ni somos superhéroes ni nunca lo seremos, ni optamos a serlo, pero en cambio nos vemos en la obligación moral de trabajar cuando la mayoría de los mortales descansan.

La Navidad se aproxima, y muchos de mis compañeros se verán en la obligación laboral de dejar a un lado banquetes al calor del hogar familiar para pasar esos días en compañía de un Hospital que amenaza con convertirse en parte cardinal, en un compañero pegajoso de viaje del que a veces gustaría poder soltarse. A servidor, que no le ha tocado ningún día de los gordos de Navidad, le tocaba, como a muchos otros, trabajar en un largo puente de Diciembre, que debido a esa Diosa fortuna de las Guardias, se ha visto hecho añicos, ya que trabajar justo el domingo, es lo peor que puede pasar en un puente de cinco días, pero una vez asimiladad la realidad, uno tiene que resignarse y aceptar el presente que le ha tocado vivir, una decisión tomada hace tiempo y que imparte una de cal y otra de arena con inusitada frecuencia

Un día atípico este del domingo de puente, ya que hasta parece que los pacientes se pensaron mejor eso de estar enfermos y decidieron que muchos de sus males podían esperar a que este puente pasara de largo, ya que sin duda, y hasta la fecha, fue la guardia más tranquila, donde tan sólo 240 usuarios decidieron invertir parte de su tiempo libre (siempre desde el respeto y el cariño de aquella gente que realmente acude a Urgencias porque lo necesitan) y pasar un día de ocio y descanso esperando pruebas de imagen, analíticas y consultas.

Nos vemos en el Hospital, donde si no...

Capea Hospitalaria Carlos Haya

Mi abuelo siempre me decía que iba a ser "picaor", debido en parte a mi voluminosa estética juvenil y a mi poca agilidad. Muchos años después, junto a la hornada de Residentes del Hospital Carlos Haya, el pequeño Toral, más conocido como el Niño de la Palmilla tomaba la alternativa en el ruedo, con pitos, silencios y algún que otro conato de embestida.

Debuts aparte, lo mejor sin duda la jornada que entre todos pasamos, uno de esos días, que sin nada del otro mundo, será recordado

Sin más, dejo paso a los esperados vídeos que en verdad es lo que estabais deseando, en vez de tanta palabrería barata

Montaje de Vídeos

Montaje de Fotos

Gracias

Para poder volver, un hombre tiene antes que partir. Hoy era el momento de hacer la maleta, de recoger la bata y el fonendo y poner rumbo a la rotación hospitalaria y decir hasta luego a un barrio, la Palmilla de la que uno se ha llegado a sentir parte. Un día de emociones enfrentadas que veía su cumbre en una nueva Consulta sólo ante el peligro para despedirme con buen sabor de boca.

Cuando en Mayo comenzó la andadura del Centro de Salud el día de hoy era una quimera. Pensar en decir hasta la vista a un Centro que al principio parecía un ogro pero que a día de hoy se ha convertido en nuestra segunda casa, en el espejo para ser lo que en un futuro próximo seremos que en días como hoy, en los que uno se aferra a sus limitados conocimientos es capaz de pasar consulta sólo, cosa que hace seis meses era impensable, una utopía taquicardizante, quedaba tan lejos que parecía no iba a llegar, pero hoy, los tres palmilleros que volvimos juntos, nos hemos ido de la misma manera.

Esta entrada es de agradecimiento para todas las personas con las que me he tropezado en el camino. Con todos aquellos que forman el Centro de Salud con su profesional trabajo diario, y un agradecimiento también para unos pacientes que han demostrado un respeto respetable bajo su particular modo de ver la vida, como lo ha demostrado un matrimonio que hoy ha conseguido ganarme: ante una próxima cita inminente y tras comentarle que yo ya no estaría, su pregunta ha sido inminente en la que me abordaban que dónde me iba, que si me iba a la Roca (el Centro de Salud próximo al de la Palmilla que se va a abrir y va a reestructurar los cupos) ellos se iban conmigo. Ante eso, y a estas alturas de mi efímera profesión médica, uno poco tiene que decir y mucho que agradecer. Gracias también a una familia que desde la distancia esperan, leen y se alegran de los pasitos que se van andando; agradecimientos también a unos residentes, compañeros de trabajo, de ambulatorio, de guardias y de cursos, que demuestran que si son tan buenos médicos como personas, la Sanidad española está más que asegurada. Y gracias también, a ti lector que lees, esporádica o habitualmente las aventuras y desventuras de un hombre en busca de su destino

Y como de bien nacido es ser agradecido, ¡gracias!