Si quieres estar a la última, suscríbete

viernes, 8 de febrero de 2013

Neumotórax


Lo reconozco, me pongo nervioso, bastante nervioso, cada vez que tengo que realizar un procedimiento intervencionista. Se me supone por aquello de estar en mi último año de formación, tanta soltura como temple, pero cada vez que tengo que ir más allá de explorar, ajustar y poner tratamientos e indagar en una profunda anamnesis, siento el cosquilleo que amenaza con atenazarme.

Las guardias de Urgencias-Observación, tienen esos caprichos del destino, que te apremian con días monotemáticos: hay guardias de marcado calado cardiológico, otras predeterminadas por descompensaciones iónicas, o las típicas geriátricas. Pero también existen las coincidencias de presentarse patologías no tan frecuentes en poco espacio temporal, como ocurrió en mi último periodo de dos guardias en cuatro días, donde llegaron dos neumotórax a tensión.


Tras ver cómo la Adjunta evacuaba el primero, era el turno de pasar a la acción y ejecutar el ritual de lavarte, prepararte para la intervención, enfundarte la bata y los guantes estériles mientras intentas repasar mentalmente las enseñanzas que con tanta devoción y paciencia te ofrece el maestro que ese día tutoriza tu Observación y dejar a un lado las inseguridades.

Tumbada en la cama, una joven resignada ante su segundo neumotórax espontáneo. Ella que estaba en casa, que sintió la sensación de pinchazo en el pecho, le dificultad para mantener una respiración normal, y la confirmación mediante la radiografía de su temor hecho realidad. La anestesia que le va haciendo efecto calmando sus nervios a flor de piel, mientras intenta mantener la alerta con un lenguaje poco estructurado. La hora de actuar, de entrar con el trocar por el espacio intercostal, avanzar entre el tejido subcutáneo, la grasa y el plano muscular y llegar hasta donde se encuentra el aire extravasado, no sin tener que solventar las dificultades anatómicas que te encuentras por el camino a modo de costillas y paquetes vasculo-nerviosos. El tenso procedimiento de cambiar a dos manos trocar, sonda, vía…el ver con expectación como el aire parece salir y comprobar finalmente que el dispositivo de presión burbujea en el agua, señal de que el procedimiento se ha completado con éxito.

La sensación de ser un autómata y haber hecho la intervención tan concentrado que no has mecanizado los pasos a seguir mientras te dejabas hacer por los consejos del Adjunto que hace de maestro y casi de padre. Y finalmente, la sensación de alegría cuando la paciente se recupera de la anestesia, le comunicas que la radiografía de control está bien y te agradece tu trabajo sin saber los nervios que has pasado y disimulado un rato antes.

Hora de aprender, una vez más, de MedlinePlus


El neumotórax o colapso pulmonar, es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hace normalmente cuando usted inspira.
Causas
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de éste, dentro del tórax. Puede ser causado por una herida en el tórax con arma de fuego o con arma blanca, la fractura de una costilla o ciertos procedimientos médicos.
En algunos casos, ocurre un colapso pulmonar sin ninguna causa. Esto se denomina neumotórax espontáneo, y es cuando se rompe un área pequeña del pulmón que está llena de aire (vesícula pulmonar), y el aire va hacia el espacio que rodea el pulmón.
Las personas altas y delgadas y los fumadores tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.
Las siguientes enfermedades pulmonares también incrementan el riesgo de un colapso pulmonar:  asma, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis y tos ferina.
Síntomas
Los síntomas comunes de un colapso pulmonar abarcan:
   Dolor torácico agudo que empeora con la respiración profunda o la tos
   Dificultad respiratoria

Un neumotórax mayor causará síntomas más intensos, como:
   Coloración azulada de la piel a causa de la falta de oxígeno 
   Opresión torácica
   Tendencia a la fatiga
   Frecuencia cardíaca rápida

Pruebas y exámenes
Al escuchar el tórax con un estetoscopio, hay disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Se puede presentar hipotensión arterial.
Los exámenes comprenden:
   Gasometría
   Rx de tórax

Tratamiento
Un neumotórax pequeño puede desaparecer por sí solo.
El médico puede usar una aguja para extraer el aire extra que se encuentra alrededor del pulmón, de manera que éste pueda expandirse más completamente. A usted le pueden permitir que se vaya a su casa si vive cerca del hospital.
Si tiene un neumotórax grande, se le colocará una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio que rodea los pulmones para ayudar a drenar el aire y permitir que el pulmón se vuelva a expandir, requiriendo en la mayoría de los casos ingreso hospitalario.
Se puede necesitar cirugía pulmonar para tratar el neumotórax o para prevenir episodios futuros. Se puede reparar el área donde se presentó el escape. Algunas veces, se coloca un químico especial en el área del colapso pulmonar, el cual provoca la formación de una cicatriz. Este procedimiento se llama pleurodesis.
Pronóstico
Si usted tiene un colapso pulmonar, es más propenso a sufrir otro en el futuro si:
   Es alto y delgado.
   Continúa fumando.
   Ha tenido dos colapsos pulmonares en el pasado.
Su pronóstico después de tener un colapso pulmonar depende de lo que lo causó.
Posibles complicaciones
   Otro neumotórax en el futuro
   Shock

Prevención
No existe una forma conocida de prevenir un colapso pulmonar, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar.
Más material de estudio: nueva Normativa SEPAR

Y para terminar, la explicación visual de la técnica de descompresión torácica: (Protocolo Hospital Donostia)




Colocación del paciente:
La posición dependerá del lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotórax se suele drenar por la cara anterior del tórax con el paciente en decúbito supino o semiincorporado. Otra posición para colocar un drenaje torácico es colocando el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila, o en decúbito lateral completo, para introducir el drenaje por “el triángulo de seguridad”. El triángulo de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde anterior del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea imaginaria por encima de la mamila, y el vértice de la axila.
Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico (povidona iodada o clorhexidina) en el área de inserción. Posteriormente, se infiltra el anestésico (Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula subdérmica, inyectando una pequeña cantidad con una aguja de pequeño calibre (hipodérmica); después se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal.

La inserción del drenaje torácico nunca debe hacerse con excesiva fuerza, ya que supone aumentar la posibilidad de perforar órganos internos. Para disminuir el peligro, es conveniente hacer primero una toracocentesis y además introducir el drenaje en dos etapas: primero se empuja hasta tocar con la punta el borde superior de la costilla y en segundo lugar se pone un tope con la mano izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que hayamos calculado.
Hay varios métodos de inserción de un drenaje torácico. Dependiendo del calibre del tubo, se puede elegir uno de estos: inserción por dentro de un trocar, técnica de Seldinger o toracostomía con disección roma.
Un drenaje de pequeño calibre (8-14 F) puede introducirse por dentro de un trocar (Fig. 13), o bien, con la técnica de Seldinger.

Introducción con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta del bisturí, del tamaño similar al diámetro del catéter. Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla. Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad pleural (se aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y se introduce el catéter por la misma luz, dirigiéndolo con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torácica. Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catéter para que no salga con él y se fija a la piel con un punto de seda.
Técnica de Seldinger: consiste en introducir el tubo guiado con un tutor metálico. Se siguen los mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se saca el fiador del trocar y se introduce la guía metálica por dentro del trocar, en la cavidad pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el tutor metálico, hasta el diámetro de tubo que creamos conveniente.
Toracostomía con disección roma: Después de hacer la apertura de la piel del tamaño del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar, vamos abriendo los planos mus- culares. Luego se introduce el tubo empujando con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de entrada con la mano izquierda (una vez pasado el tubo con el trocar hasta el borde superior de la costilla, se pone la mano izquierda agarrando el tubo, de forma que no se pueda introducir más de la longitud deseada). Se vuelve a empujar el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se empuja éste, dirigiéndolo hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a la piel con un punto de seda.
La punta del drenaje se dirige hacia el vértice torácico en los neumotórax y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posición, el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o líquido.
El drenaje debe fijarse a la piel después de su inserción para prevenir su salida. Se debe elegir una sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1).


Quiero dedicar esta entrada al Dr. Salido, por sus enseñanzas magistrales, pero sobre todo por su ejemplo diario. Con personas como él es más fácil amar tu profesión

"Me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí"
Confucio

3 comentarios:

  1. Me vas a emocionar Juan! No hay porqué darlas, es sencillamente nuestra labor. Estoy encantado de ejercer junto a profesionales como vosotros y compartir experiencias, en ocasiones más agrias otras más dulces, la mayoría inolvidables, ya os dareis cuenta.

    ResponderEliminar
  2. Javier Domingo Ramos Morata13 de febrero de 2013, 16:03

    Gracias por el enlace, lo acabo de ver y está muy bien. A ver si tengo suerte y esta tarde que estoy de guardia lo pongo en práctica, jejejeje.

    Un saludo

    ResponderEliminar
  3. A Javier Domingo Ramos, ...a ver si esta tarde lo pongo en practica, je,je,je???
    Te parece comico, el hecho de practicar en una persona que sufre con un neumotorax?? si es asi definitivamente no es la clase de medico que quisiera encontrarme, es muy doloroso guardate tus jejeje, seras medico ya en el 2014 o un comico??? quien sabe...

    ResponderEliminar