Ahora Caigo: mi debut televisivo

Tras dar el salto al mundo 2.0 a través del relato en forma de blog, servidor sigue escalando peldaños aislados hacia ninguna parte. Este pasado lunes emprendí una de esas experiencias inolvidables por lo poco cotidiano y puse rumbo a Barcelona para mi debut televisivo, que ha sido con Arturo Vals de testigo en el programa de Antena3, “Ahora Caigo”.

Una jornada mágica e intensa. Madrugar para coger un avión, llegar al aeropuerto, conocer a los primeros concursantes de los cinco programas que se grabarán ese día, ser trasladado a los estudios de la productora, prueba de vestuario ya que el programa en el que salgo será un especial musical, subir a la sala donde se agolpan el resto de compañeros que ese día concursaremos mientras vemos en una televisión la grabación en directo que se está haciendo en el plató, aplaudir al compañero que ha perdido cayéndose por la trampilla al llegar a la habitación común, conocer a los otros nueve concursantes que competirán por tu mismo objetivo, el de la diversión y pasar un día inolvidable, comer con un nudo en el estómago, sortear tu posición para concursar en el plató de “Atrapa un Millón”, realizar la sesión de maquillaje, ensayar la caída al abismo cuando se abre la trampilla, enfundarte el disfraz, meterte en tu personaje, recibir con gritos de nervio la indicación de que toca subir a grabar, verte deslumbrado por los focos, comido por unos nervios que poco a poco desaparecen, ver como poco a poco compañeros van perdiendo, llegar el sexto turno y ser elegido para concursar, tus cinco minutos de “gloria” televisiva, el competir contra una “rival” disfrazada de Madonna, el acertar, la duda, el punto y aparte; terminar el programa y volver al personaje que te toca interpretar todos los días, ser llevado al hotel donde compartirás mesa, mantel y experiencias con tus compañeros de programa que durante ese día se han hecho amigos íntimos y con los que pese a perder el contacto mantendrás esta vivencia de por vida, el subir a la habitación, hacer llamadas telefónicas a tu gente que durante todo el día ha estado pendiente de tu debut virginal televisivo, la recompensa de una confortante ducha, el caer rendido a la cama a las 2:00h de la madrugada, el dormir dos horas y media para poder coger el taxi que te espera para volver a Málaga, el llegar a las 8:00h a tu punto de destino para poder estar a las 8:30h pasando consulta, esta vez sin pantalones de pitillo ni fular de plumas, sino con la bata y el fonendo.

Pues sí, este médico que cuenta sus batallitas a modo de entradas ha concursado en Ahora Caigo. Vestido de Elton Jonh, con el chaleco dorado ceñido al cuerpo, con unas minúsculas gafas moradas sobre las que ocultar sus inseguridades. Un Elton que en pleno maquillaje tuvo que ceder su sitio para que Elvis Arturo Vals fuera maquillado, para entablar las primeras palabras con él que se secundarían por las de pleno concurso en las que aún no sé muy bien lo que dije o pude llegar a decir.

No desvelaré en esta entrada el resultado del concurso. Quién esté interesado en saberlo o en verme/vernos, os emplazo para el próximo miércoles día 30 a las 18:30h en Antena3 que hará nuestro programa especial para promocionar la final de “Tu cara me suena”. Dice el dicho que lo importante es participar, y en esta ocasión de verdad que ha sido así: me llevo esta jornada inolvidable, me llevo el recuerdo del concurso y la sensación de haber compartido un día inolvidable con mis compañeros de viaje (Liza Minelli, Montserrat Caballé, Bob Marley, Britney Spears, Pavarotti, Lola Flores, David Bisbal, Tina Turner, Michael Jackson, la reina del pop Madonna y el presentador Elvis) en estas 24 horas que quedarán ancladas en nuestras memorias como los posos de un café.

Como diría Joaquín Prat: a jugar!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Chao Chao, Silvio

Hoy desayunaba con las portadas de los periódicos en las que el protagonista principal era el adiós “definitivo” del eterno Silvio Berlusconi.

De nada tiene que ver esta noticia (esperada por muchos) en la temática de este blog y de hecho no voy a entrar a debatir esta noticia, pero a raíz de un reportaje que vi los otros días, he encontrado un vídeo que me ha impactado como hacía tiempo que ninguno otro lo hacía y he querido ponerlo a vuestra disposición

Ricardo Muti puede resultar un total desconocido para el público en general, pero es un grande, uno de esos elegidos que con su batuta y su acompasado 3 por 4 ha hecho de la música una forma de vida y se ha convertido en ciudadano universal mientras hacía lo que mejor sabe, dirigir orquestas. Pues bien, resulta que el pasado 12 de Marzo, día patriótico en Italia, aprovechó su privilegiada posición para revelarse contra el sistema caduco que a todos nos asfixia pero que no a todos nos humilla.

En España, donde de poco importan las ideas ni medidas políticas, sino la izquierda o derecha bipartidista, bien podría alzarse una voz autoritaria que pusiera su cuello en la guillotina para despertar a un pueblo dormido por los cantos de sirena en los que nos encontramos varados.

No me entretengo más y os dejo el vídeo que no necesita explicación. Espero que lo disfrutéis como yo lo hice

De todo se aprende: COMBITUBE

Han pasado ya días suficientes para que aquella reanimación cardiovascular sin final feliz en pleno corazón de un vecindario desgarrado haya pasado a un segundo plano debido en parte a la vorágine con la que el día a día consume a la rutina y hace del presente pasado.

Pero como pasa en la vida, en la Medicina también se pueden sacar dobles lecturas de todo lo que pasa. Los 28 minutos pueden dar para pensar, para estudiar y también para enseñar. “Gracias” a ese paciente ya cadáver, a ese colapso fulminante aprendí una nueva técnica que en el futuro bien podría sacarme de apuros y quién sabe si conseguir salvar alguna vida en plena urgencia vital.

Ni en condiciones ideales (camilla, luz, personal y equipo apropiado) suele ser fácil intubar a un paciente. No es algo que se haga a diario y además los nervios ante la premura de la inmediatez pueden hacer jugar malas pasadas en ese “estoque” simbólico que es la intubación en la que uno nunca está del todo seguro de haber acertado de vía.

Pero a la vuelta a nuestra sede con la ambulancia después de intentar reanimar a ese anónimo paciente que protagonizó una entrada reciente, y cuando yo tenía más ganas de cambiarme de ropa e intentar descansar algo, Manuel Gómez (gran profesional del DCCU) me enseñó un material que desconocía hasta la fecha. El Combitube, la solución al problema de la intubación insegura, ya que con este método la efectividad está totalmente garantizada sin necesidad de ver la vía aérea.

A continuación, y apoyándome en información tomada prestada de la red, escribiré un breve resumen sobre esta técnica válida sobre todo en la Urgencia inmediata, para concluir con un vídeo que aclare mucho más la teoría.

Compartir el conocimiento, lo que a mí me han enseñado y que a otros les pueda resultar también útil

El Combitube es un dispositivo de inserción de las vías respiratorias ciegos (BIAD) de uso frecuente en el pre-hospitalaria, de urgencia. Está diseñado para facilitar la intubación traqueal de un paciente con problemas respiratorios. Se trata de un puño, tubo de doble luz que se inserta en un sistema de ventilación para facilitar las vías respiratorias del paciente.El inflado del manguito permite que el dispositivo funcione de manera similar a un tubo endotraqueal y por lo general cierra el esófago , lo que permite la ventilación y prevenir la aspiración pulmonar del estómago contenido.

La sencillez de la colocación es la principal ventaja de la Combitube sobre la intubación endotraqueal. Cuando la intubación con un tubo endotraqueal tradicional, se debe tener cuidado para asegurarse visualmente de que el tubo ha sido colocado en la tráquea mientras que el diseño de doble lumen del Combitube permite la ventilación de proceder independientemente de la ubicación del esófago o la tráquea. En general, el tubo entra en el esófago y la ventilación se realiza a través del tubo número uno. En el raro caso en que el Combitube intubación de la tráquea, la ventilación se realiza a través del tubo número dos, mientras que un tubo se sujeta.

Facilitar el Combitube de uso lo hace ideal para su uso en la pre-hospitalaria, de emergencia entorno donde los proveedores de nivel avanzado capaces de colocar un tubo endotraqueal a menudo no están disponibles de inmediato. Las desventajas de utilizar Combitube centro en torno a una incapacidad para llevar a cabo profundas (subglótica) asumiendo la colocación de la aspiración del esófago.

A diferencia del TET, que sólo funciona cuando es correctamente insertado en la tráquea, el Esófago-Tráquea Combitubo® (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. De esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y el TET. El ETC es un tubo de material plástico de doble-lumen y con dos balones. Un lumen, llamado “lumen faríngeo” tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado “lumen traqueoesofágico” tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es además más largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa más frecuentemente. El balón proximal o “faríngeo” sella la cavidad orofaríngea y el cuff distal o ”traqueoesofágico” sella la tráquea o el esófago, según se ubique una vez insertado. Está disponible en dos modelos de diferente tamaño: 37 French SA (Small Adult) y 41 French. El criterio para saber cuál modelo utilizar en cada paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m.

Técnica de inserción, inflado de balones y ventilación

El ETC puede ser insertado a ciegas o con un laringoscopio, siempre que se pueda abrir la boca del paciente y sin importar su posición en relación con el operador, incluso si está sentado o en decúbito ventral. La técnica de inserción a ciegas consiste en abrir la boca del paciente e introducir el dedo pulgar para enganchar la lengua por su base, mientras que con los otros dedos se tracciona la mandíbula hacia anterior y caudal, de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Aunque esta técnica es exitosa especialmente en urgencias, se recomienda usar un laringoscopio para abrir la boca e insertar el ETC bajo visión directa, lo que evitaría lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis. La inserción del ETC en la cavidad orofaríngea debe hacerse con un suave movimiento curvo avanzando hacia la hipofaringe hasta que las marcas circulares coincidan con los dientes o con el reborde alveolar, o hasta que se perciba resistencia. La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Otra técnica consiste en dirigir el extremo distal hacia la pared posterior de la hipofaringe. Una vez insertado, el fabricante recomienda inflar primero el balón faríngeo con 40 a 85 ml en el modelo 37 F y con 40 a 100 ml en el modelo 41 F; a continuación se infla el balón traqueoesofágico con 5 a 12 ml en el modelo 37 F y con 5 a 15 ml en el modelo 41 F. Al inflar el balón faríngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia adelante porque el balón la empuja desde su base. Si ésto no ocurre y es posible observar el balón inflado desde el exterior, el ETC no está en una posición correcta y debe ser reinsertado. La ventilación se realiza generalmente a través del conector azul vía lumen faríngeo debido a que el extremo distal se sitúa más frecuentemente en el esófago (>96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales. Si el extremo distal queda en la tráquea, la ventilación se realiza a través del lumen traqueoesofágico, y el ETC funciona como un TET convencional.Ventilando por el conector azul, la auscultación de murmullo vesicular y la ausencia de insuflación gástrica confirman la ubicación esofágica del extremo distal. Si al ventilar por el conector azul no se ausculta murmullo vesicular y se observa insuflación gástrica, el ETC ha sido puesto en la tráquea y la ventilación debe hacerse por el conector blanco vía el lumen traqueoesofágico. En casos ocasionales no se obtiene ventilación por ningún lumen porque el ETC ha sido insertado muy profundamente, de modo que el balón faríngeo obstruye la glotis. Si esto ocurre, el ETC debe ser retirado unos 3 cm y se debe reiniciar la ventilación a través del lumen faríngeo. Para identificar la posición del extremo distal del ETC puede también usarse un capnógrafo, un detector de CO2 o un balón autoinflable.

En relación con la intubación endotraqueal clásica, la técnica del ETC tiene algunas diferencias notables:

1) La cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del ETC en el trauma raquimedular cervical. Sin embargo, algunos investigadores prefieren extender la cabeza.

2) El operador puede ubicarse ya sea: · Detrás del paciente, especialmente si se usa un laringoscopio · Al lado de la cabeza del paciente · Cara a cara, con el operador ubicado al lado del tórax del paciente

AulaMIR: el musical La vuelta a la rutina interpretativa

(5 Noviembre ´11)

Ha pasado poco más de un año desde que el telón del Palacio de Congresos de Granada blandiera el telón tras los desgarradores acordes de la guitarra eléctrica que ponía ritmo al Médicos de Verdad (versión Bad Romance). La mayoría de los “actores” que soñaron y soñamos con ser protagonistas de un musical se han curtido a lo largo de estos meses en los diferentes hospitales elegidos para su misión, pero ese recuerdo lejano de subir a un escenario y sentir los nervios del directo y la improvisación, se hacen patentes cada vez que toca recordar ese recuerdo imborrable.

 

 Con la visión generalizada que da el paso del tiempo, ahora puedo decir sin miedo a equivocarme que lo que entre todos conseguimos el 23 de Octubre fue algo grande, muy grande. Lejos de los particulares y respetables puntos de vista, lejos de que alguien se pudiera aburrir o hacérsele largo la actuación, aquel musical de más de tres horas de duración, en aquel carrusel continuo de cambios de vestuario y decorados, de aquella sucesión de canciones adoptadas y cantadas por unos profanos de la materia que durante esa noche se sintieron profesionales

Y este sábado, aprovechando la celebración en Granada de la reunión andaluza de Colegios de Médicos tocaba volver a subirse al escenario con una miniversión del musical, con una selección de canciones que dejaban a otras en el tintero y a muchos compañeros que no pudieron desplazarse por obligaciones laborales. Pero el espíritu de este musical y las gentes que lo componen no entiende de lamentos ni penas. No estaba pero se podía escuchar la voz melódica ni Erika, sentir la energía de Juanma, el cuerpo de Navea, los bailes de Yessica y así cada uno de los que no estuvieron pero los que nunca se irán.

Algún día cuando los focos ya no apunten a AulaMIR: el musical recordaremos estas actuaciones, estas horas sobre el escenario, y visualizaremos videos y fotos. Quizás no seamos capaces de reconocernos en ellos por el paso de los años, pero sí al compañero y amigo que compartió con nosotros esta fascinante experiencia.

Simulacro Emergencias: Hospital Carlos Haya

(25 Octubre ´11)

¿Qué pasaría si una catástrofe nuclear azotara Málaga?

Una respuesta que bien daría para rodar una película y llenar páginas de periódicos que ha intentado encontrar respuesta en el simulacro realizado en el Hospital Carlos Haya.

Histórico día para uno de los hospitales de referencia españoles que por primera vez desde su fundación organizaba este tipo de evento de carne y hueso en el marco de uno de sus cursos de formación. Tiendas de aislamiento montadas en pleno helipuerto, médicos adjuntos curtidos en horas de trabajo con los trajes de “gala” para la situación de intentar actuar en medio del caos; médicos residentes con menos horas de vuelo caracterizados para la ocasión, con un guión que desarrollar ante el desconocimiento de los doctores que hacían de doctores que tenían que decidir sobre la marcha, en plena crisis nuclear. La rápida decisión que puede salvar una vida. El ya o el es tarde.

Una experiencia para recordar rodeado de buena gente y un paciente que me tocó interpretar que al final salvó la vida tras entrar en distréss respiratorio y hacer una parada cardiorespiratoria.

Un simulacro que puede parecer a broma pero que es obligatorio, ya que la información es la madre de todas las victorias

Pacientes que marcan...

Había ganas de enfundarse por fin el uniforme de ambulancia que tanto tiempo (cerca de año y medio) nos ha costado conseguir. Había ganas de surcar de nuevo las serpenteadas calles malagueñas y sus grandes avenidas en busca del aviso de turno, de sentir la adrenalina de la acción del a pie de calle, del directo y del solo ante el peligro. Pero toda sensación de ganas, al igual que todo poder implica una responsabilidad como versa el retratado superhéroe arácnido.

Con las ilusiones renovadas desde mi última guardia en el DCCU en Puerta Blanca, año y medio después y con mi impoluto traje oficial azul me dirigía al Centro de Salud de Miraflores donde se ubicaba la ambulancia que me entregaría de nuevo el testigo.

La tranquilidad de una guardia, esa puñetera sensación de tener todo bajo control, de ser una jornada de trabajo llevadera puede irse al traste en tan solo un segundo. Los astros que parecían haberse alineado a nuestro favor ya que eran las 0:30h y ya descansábamos en las literas a modo de trincheras en verdad estaban realizando una de esas jugadas maquiavélicas. Una llamada en plena madrugada, un código 1 que despierta a los sentidos dormidos, el diagnostico de una parada, un paciente joven, una historia poco precisa con la que dimos de bruces al llegar al domicilio de un paciente que yacía en el suelo, sin vida, emprendiendo ya el viaje final hacia el nunca jamás. Una bomba de relojería, una barriada conflictiva, un bloque entero de vecinos nerviosos que habían dejado sus casas para acudir a la del enfermo, una mayoría de raza gitana en tratamiento ansiolítico que no encontraba remedio en la medicación tomada… pero sobre todo un paciente, relativamente joven (sólo 40 años) que tras un cuadro de dolor torácico en principio atípico se había levantado para vomitar y había caído de manera fulminante al suelo. Una llegada precipitada, la nuestra, abriéndonos paso ante la comunidad que atestaba el patio de luces del bloque, varias parejas de Policías que iban acudiendo al lugar de los hechos. Una madrugada alterada, eléctrica, puta.

28 minutos de continua lucha por un imposible, 28 minutos en cuclillas; 28 minutos de cadencia 30 compresiones esternales y dos insuflaciones, 28 minutos para hacer una reanimación cardiopulmonar avanzada completa; 28 minutos que dan para pasar siete cargas de adrenalina y tres de amiodarona; 28 minutos en los que llegué a electrocardiovertir tres veces al paciente; 28 minutos en los cuales se juega con la muerte aún en vida, que dan lugar a la esperanza cuando un atisbo de ilusión se refleja a modo de fibrilación auricular en la pantalla que monitoriza al paciente; 28 minutos para pensar en la superficialidad de la vida en la que todos estamos de paso; 28 minutos para sudar la estrenada sudadera que literalmente acabó empapada y pegada a la piel, de unas gotas de sudor que caían como un riachuelo desde mi frente a la del paciente que estaba debajo de mí al mismo ritmo que hacía el masaje cardiaco; 28 minutos para escuchar a una familia que cada vez se iba haciendo más numerosa y empezaba a perder los nervios; 28 minutos para intentar lo imposible, para pensar en el cómo y en los por qué; 28 minutos de silenciosas miradas que lo dicen todo al equipo de guardia, en ese inevitable momento en el que hay que poner fin a las maniobras de reanimación y certificar una muerte ya anunciada; 28 minutos para buscar el sentido de una vida que en ocasiones juega malas pasadas. 28 minutos para pensar cómo contarles a una familia que no puede entender, cegada por el dolor de la inminente pérdida.

4 minutos frenéticos de traslado en la ambulancia que acude a velocidad de la luz, jugándosela en cada cruce, en cada semáforo en rojo ignorado ante la gravedad del aviso. 28 minutos de absoluta indefensión ante el paciente, tus miedos, una familia, desconocidos que te rodean y juzgan unos esfuerzos que pese a resultar estériles se realizaron con absoluta profesionalidad. 32 minutos totales, que ascienden a 60 mientras se informa a la familia, se da apoyo moral, se certifica la nueva pérdida y se recoge todo… 1 hora de trabajo que se cobra a 12 € pero que no tiene precio ni está pagada. El peligro de trabajar “tirado” en la calle, de recorrer la ambulancia y llegar al meollo de la cuestión, de ser el punto débil de la cadena, de tener que enfrentarte en primera persona a situaciones demasiado tensas en la que la salud vital de las personas y sus allegados están en juego, de nervios perdidos.

Una profesión de riesgo la del equipo sanitario de las ambulancias, en ocasiones reconocido, pero en otras, la mayoría, tan vilmente despreciado.

Descanse en paz paciente de mi primera guardia de uniforme estrenado. Historias que marcan, cicatrices que te duelen pero te hacen más fuerte. La vida, la medicina; situaciones que parecen darse la mano en este camino que es  vivir.

Ojo por Ojo...

Tras guardias como la de este viernes uno no tiene más remedio que llegar a la conclusión de que el mundo está loco o lo estamos psiquiatrizando. Acostumbrado a las guardias ya en la Observación, uno agradece las realizadas en el Hospital Civil donde todo el día estás a cargo de la Observación pero en la madrugada, cuando el reloj marca las 4:00h y lejos de que la gente duerma eso puede llegar a parecer el metro en hora punta, mientras uno baja al hábitat natural de las Urgencias.

270 minutos por delante para ver patologías típicas de esas insómnicas horas: algún paciente psiquiátrico desbocado, algún dolor que no cede e impide conciliar el sueño, un cuadro sospechoso de angina de pecho, más de un paciente al que el codo ganó el pulso a la gravedad y se empinó más de la cuenta… pero sobre todo es el tiempo de los partes de lesiones, de los robos con violencia, de las agresiones, de pacientes que llegan con la Policía. 

Pero esta noche, la media esperada se impuso a la lógica. Seis pacientes en un corto periodo de tiempo que llegaron magullados, con el rostro abierto, sangrante, hinchado; atacados bajo la cobardía de la noche y la valentía que otorga la encerrona en un callejón mientras eres abordado por un grupo de desconocidos que deciden cerrar su noche asaltando a la primera persona que pase, en el jaque sin tablero de la emboscada. O en la superflua y falsa valentía de actuar en grupo y asaltar a dos porteros de discoteca sorprendidos por lo inesperado y fuera de lugar del ataque. O por el fin de fiesta del cuarentón de turno que busca en una relajada noche de viernes la panacea para olvidar las obligaciones del día a día.

Seis pacientes, seis historias, seis golpes a la dignidad. Seis ataques violentos sin justificación, seis historias sin un comienzo claro pero con un mismo final, el que se escribe en el parte de lesiones en la consulta de Urgencias de turno, en la radiografía que atestigüe algún hueso roto, en la exploración en la que crepite algún hueso, en la dignidad dañada por un rostro desfigurado, por un cuerpo dolorido y por la sensación de estar vendidos, impotentes ante la impunidad de esos “valiente” que necesitan actuar en grupo y de noche, a escondidas, como sanguijuelas de libertad, de poder andar libremente por la calle sin mirar a cada esquina, sin la necesidad de no escuchar cualquier ruido como un estado de alerta, con el derecho de un final feliz que en ocasiones (más de las que uno puede creer si eres tú el que tienes que rellenar el parte para el Juzgado) se ve truncado sin un por qué, sin un motivo que justifique la agresión

El mundo está loco, y nosotros con él

“Ojo por ojo y el mundo acabará ciego”

Tropezar sin caer por el camino

Un sabio de la vida como era mi abuelo solía decirme aquello de “quién tropieza y no cae, adelanta camino”

Si hay algo que angustia al ser humano es equivocarse, errar; esa desagradable sensación que se queda como un poso de café cada vez que uno descubre la superficial mentira de un fallo. La equivocación que persigue a los médicos, que los azota, que los somete. Uno que se vanagloria casi sin querer de sus aciertos, de sus pacientes que evolucionan favorablemente, de sus éxitos callados que van forjando una autoestima que parece edificarse sobre unos cimientos quizás no preparados para el fracaso de un error, de un resbalón, de un descuido.

Con cuántos pacientes te habrás equivocado en el diagnóstico al darle el alta en Urgencias; cuántos no habrán mejorado; saber los que han necesitado una nueva consulta; ¿habrá alguna víctima anónima por el camino? Preguntas que a todos tarde o temprano nos llegan a la mente, cuestiones que intentan atormentarnos, castigarnos, asfixiarnos.

Esta noche estas preguntas han venido a mi mente cuando hablando con un compañero del hospital me comentaba un desliz en un tratamiento que prescribí al alta en mi primera guardia tras las vacaciones, donde me confundí de dosis y en vez de pautar SeretideÒ 500 mandé el mismo fármaco pero a dosis pediátricas. Un fallo en principio menor pero a la misma vez adimensional, un toque de atención para no bajar la guardia, para estar siempre alerta, para no caer en la golosa tentación del dejarse llevar, de la errónea sensación de tenerlo casi todo controlado.

Una prueba más de que este camino de aprendizaje no tiene fin, que la meta es tan solo una utopía que en fallos como los conocidos esta noche, se aleja y se hace inalcanzable. Un tropiezo, uno de tantos otros del cual tras perder el centro de gravedad uno tiene que limpiarse las rodillas, desempolvarse el polvo del camino y seguir caminando. Andar, siempre hacia delante mirando hacia atrás para aprender de los errores.

Y es que nadie dijo que esto iba a ser fácil

“El éxito tiene muchos padres, pero el fracaso es huérfano”

Vuelvo a la Universidad: Máster

(14 Octubre ´11)

La vida es una continua carrera hacia metas inmediatas

Tras renegar y criticar mi paso por la Universidad, tras olvidar ya casi la sensación de ser estudiante, de clases, apuntes y exámenes, de nervios y tensiones, este fin de semana he vuelto a sentir el gusanillo del primer día. El mismo que tiempo atrás percibía cuando olía el forro de plástico recién estrenado que daba por inaugurado los libros del curso, el mismo que sentí al iniciar en Granada la andadura por la Facultad tras decir adiós a muchos y muy buenos amigos hechos en Úbeda y verme “obligado” a conocer a otros tantos en tierras nazaríes.

Este viernes a las 18:00h arrancaba en el salón de Actos del Rectorado de la Universidad de Málaga el Máster al que estaba matriculado: Economía de la Salud, Gestión Sanitaria y Uso Racional del Medicamento, al que acudía con la intriga que da el enfrentarse a lo desconocido. Nuevas sensaciones acostumbrado ya al trajín frenético de la vida hospitalaria; nuevos compañeros (muchos de ellos mayores y con altos cargos profesionales), y sobre todo, nueva temática tras la simbiosis con la que estoy con lo relacionado a la Ciencia, ya que desde que arrancara el bachillerato (ha llovido desde entonces, nos hacemos viejos) no me había puesto a entrar en detalles en temas tan distantes como la Economía, esa gran desconocida.

Máster inaugurado por el director general de Salud Pública y Sanidad Exterior, Ildefonso Hernández Aguado, que en su brillante intervención dio pautas y líneas de pensamiento por explotar, presentando un futuro incierto que amenaza con devorarnos pero del que la gente preparada intentará poner soluciones.

Diez meses por delante de clases, de lecciones que combinen Economía, Sanidad, Gestión… de escuchar a compañeros de aula: economistas, gestores, enfermer@s, médic@s... opiniones opuestas y enriquecedores, distintas formas de ver una misma verdad…y una proyecto fin de máster de fondo que me dará la posibilidad de ser Doctor. Diez meses de estrés, de agobio y de responsabilidad…Pero sobre todo diez meses para intentar querer lo que se hace sin morir en el intento, para disfrutar o intentar hacerlo, de esta aventura desconocida llamada Máster, para seguir dando palos de ciego hacia ese futuro que está detrás de la vuelta de la esquina

Pacientes con sorpresa: Mielosis Pontina Central?

(Agosto)

-          Mama siempre decía que la vida es como una caja de bombones, nunca sabes cuál te va a tocar

Forrest Gump

Y es que como inmortalizó el bueno de Forrest encaramado a ese banco filmográfico, esta frase bien podría adecuarse a la sensación que dejan algunos pacientes, de los que nunca sabes por dónde van a salir

Suele pasar, de hecho es muy probable (Murphy quizás pudiera encontrar una explicación) que las cosas se compliquen cuando algo depende exclusivamente de ti. No es la primera vez, ni la última, que una guardia tranquila se puede torcer en el turno nocturno en el que uno se encarga de ser el único sereno de la Observación del Hospital.

Tras solventar un primer crítico, y cuando quedaban tan solo unos minutos para poner fin a mi turno y por tanto a la guardia, apareció el 061 con ella. Una mujer previamente sana, sin ninguna enfermedad que se encontraba semiestuporosa, perdida en un mundo ilocalizable, emprendiendo un viaje del que se desconocían las causas. Cuando son ya las 7:30h de la mañana, uno está para pocos alardes, pero si encima te toca intentar solventar la historia de una paciente incapaz de establecer contacto con el medio, con la vista perdida y la mirada enclavada, y el interlocutor que tienes es su marido inglés que no habla ni una palabra de español, todo lo complicado se complica aún más. Toca recordar palabras y expresiones, buscar explicaciones a lo en principio inexplicable, intentar estabilizar, hacer las exploraciones básicas, ir con ella al TAC para intentar buscar un origen de sangrado neurológico que explique una clínica en principio encaminada a esos fines…ver como la prueba de imagen es absolutamente normal y darle vueltas a una cabeza mareada ya de la noria que puede llegar a ser una guardia, y encontrar unos niveles de sodio bajo mínimos: una hiponatremia severa que explicaba lo que en principio pudiera haber parecido una hemorragia intracraneal.

Un diagnóstico inesperado que lo cambia todo, que te hace ir con cautela, que te hace perderte en libros y apuntes para intentar encontrar el ritmo al que intentar corregir el déficit con el cuidado que hay que tener para estos casos debido al riesgo de complicaciones futuras.

 Las 8:00h de la mañana, sumas, restas y multiplicaciones, cifras que se acumulan en el papel. Llamadas al laboratorio para que te confirmen que esas cifras son reales. Una paciente que sigue sin poder articular palabras, sin encontrar la manera de contactar con el medio; una enfermera que espera el tratamiento, una decisión que tomar.

La efímera sensación del trabajo bien hecho. El tratamiento puesto, el control pautado para la hora, la evolución escrita para el cambio de turno, el final de una larga jornada, el descanso, la satisfacción que se convierte en temor cuando al día siguiente te enteras que pese a seguir a las guías y los libros de Urgencias existentes, la paciente pareció elevar cifras de sodio más rápido de lo conveniente, una mejoría progresiva con el miedo de un rebote final…la incertidumbre de un alta por mejoría absoluta de la que ya no se tuvo más noticias…Un viaje de vuelta a Inglaterra…una paciente más de la que no recuerdo el nombre pero de la que me costará olvidarme, una mala tarde pensando si había algún fallo en un tratamiento repasado hasta la saciedad.

La en ocasiones poco gratificante  del trabajo bien hecho…y es que hay veces en las que la Ciencia es un arte imprededible. Cada paciente, un mundo

Y ahora, a aprender conmigo: Ración doble: HIPONATREMIA Y MIELOSIS PONTINA CENTRAL

(Extraído de Fisterra y Medline)

HIPONATREMIA

La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio (natremia) inferior a 136 mEq/l. Los síntomas clínicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/l y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/l

Etiología

Existen diversas clínicas que a gran modo se pueden diferenciar en pérdidas de sodio o en aumento de agua

Tabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia .
Pérdidas de Sodio			Aumento de Agua	Aumento de Sodio y Agua
Renales	Digestivas	Cutáneas
·         Diuréticos. ·         Diuresis osmótica. ·         Hipoaldosteronismo. ·         Nefropatía pierde sal. ·         Diuresis postobstructiva. ·         NTA.	·         Vómitos. ·         Tubos de drenaje. ·         Fístulas ·         Obstrucción. ·         Diarreas.	·         Sudoración. ·         Quemaduras.	·         Polidipsia primaria. ·         Menor ingestión de solutos (Potomanía de cerveza). ·         Secreción ADH secundaria a dolores, etc. ·         SIADH. ·         Déficit de glucocorticoides. ·         Hipotiroidismo. ·         Insuficiencia renal crónica.	·         Insuficiencia cardíaca ·         Cirrosis hepática ·         Síndrome nefrótico
(NTA: Necrosis Tubular Aguda. ADH: Hormona antidiurética. SIADH: Secreción Inapropiada de ADH).

Clínica

El cuadro clínico de presentación va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su velocidad de instauración.

La presencia de sintomatología en el paciente con hiponatremia está en relación con la hiperhidratación neuronal ocasionada por la entrada de agua en la célula por el descenso de la osmolaridad en el compartimento extracelular. Síntomas más frecuentes:

• Aparato Gastrointestinal: náuseas, vómitos.
• Sistema Nervioso Periféric: calambres musculares, alteraciones visuales.
• Sistema Nervioso Central: cefalea, letargia, convulsiones, coma.

En el caso de las hiponatremias agudas, habitualmente debutan con síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos), aunque se suelen acompañar posteriormente de calambres musculares y de alteraciones visuales. A medida que descienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatología, hasta que se produce un edema cerebral que se caracteriza por la presencia de cefalea, náuseas, letargia, convulsiones y coma.

En el caso de hiponatremias crónicas, el cuadro clínico es mucho más leve para las mismas cifras de natremia, que en las agudas. Su mayor expresión también es el edema cerebral, que se produce por la agregación entre pequeños osmolitos (idiosmoles) en el interior de las neuronas, que favorece el aumento de la osmolaridad intracelular y la entrada de agua en el interior neuronal.

En las formas crónicas no suelen presentarse síntomas de estupor, convulsiones o coma, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120 mmol/l

Diagnóstico

La hiponatremia se diagnostica con un análisis de sangre, pero necesitamos realizar más estudios para identificar su causa.

El proceso diagnóstico se inicia con una anamnesis y exploración detalladas a la búsqueda de síntomas y signos de enfermedades relacionadas con la hiponatremia (edema en la insuficiencia cardiaca, cifras de tensión arterial, turgencia de mucosas, etc.)

Se realizará un análisis de sangre y orina que deberá incluir: determinación de Na (para confirmar la hiponatremia), bioquímica de sangre (urea, creatinina, glucosa, iones, proteínas totales y triglicéridos), hemograma con fórmula y recuento leucocitario, bioquímica de orina (con Na en orina), osmolaridad plasmática y urinaria, balance ácido-base.  

En el algoritmo se resume este proceso diagnóstico y cómo con cuatro parámetros analíticos se puede determinar la etiología de hiponatremia: Osmolaridad plasmática y urinaria y concentraciones de Na y K en orina.

Mediante la osmolaridad urinaria y la concentración de Na en orina podemos valorar la respuesta al tratamiento

Tratamiento

Al igual que en el resto de trastornos electrolíticos se debe abordar por un lado el trastorno electrolítico y por otro la patología subyacente.

Las hiponatremias que no son clínicamente significativas no se tratan. Sólo cuando aparezcan síntomas se iniciará el tratamiento, restringiendo la ingesta de agua y potenciando su eliminación por la orina. A continuación, se expone el tratamiento según el volumen extracelular:

• Hiponatremia con volumen extracelular disminuido. Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). La cantidad necesaria de miliequivalentes se calculará en función de la siguiente fórmula: Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg).
• Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado (Este grupo incluye fundamentalmente el SIAHD). El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos; cuando el cuadro es intenso, con la presencia de síntomas neurológicos, se administrará suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo Furosemida). Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica. El tratamiento continuado puede realizarse mediante la administración de fármacos como el Litio o la demeclociclina, que inhiben la acción de la ADH a nivel renal aunque, debido a sus efectos secundarios, se prefiere emplear dosis bajas de diuréticos y Cloruro Sódico.
• Hiponatremia con volumen extracelular aumentado. Estos casos se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con cuadros muy diversos (insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, etc.), que en general son fácilmente identificables por su clínica. El tratamiento se centra en la patología de base ya que la hiponatremia suele ser poco importante y asintomática. La restricción de líquidos y sal en la dieta junto a la administración de diuréticos fundamentalmente de asa permiten la eliminación de agua con poco sodio, lo que suele ser suficiente para el tratamiento de la hiponatremia. En estos cuadros suele asociarse hipopotasemia. Su tratamiento suele mejorar la hiponatremia; el aporte de potasio hace que éste entre en la célula y salga el sodio, con lo que aumenta la concentración de éste en plasma.

La velocidad de corrección de la hiponatremia depende de la velocidad de instauración del cuadro y de la magnitud de la hiponatremia, factores que condicionan la existencia o no de trastornos neurológicos.

En los casos asintomáticos, se elevará la concentración de natremia a una velocidad que no supere 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 mmol/L en las primeras 24 horas.

En los casos agudos, que habitualmente debutan con clínica neurológica, la velocidad alcanzará 1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 ó 4 primeras horas o hasta que ceda la clínica, pero tampoco superará los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

El principal problema de una reposición demasiado rápida de la hiponatremia es el Síndrome de Desmielinización Osmótica (SDO), un proceso neurológico que cursa clínicamente con parálisis flácidas, disartria y disfasias; se diagnostica con estudios de neuroimagen y no tiene tratamiento específico.

Entre los factores de riesgo más importantes para sufrir un SDO destacan: pacientes con hiponatremia crónica, lesiones cerebrales anóxicas, hipopotasemia y desnutrición (especialmente la producida por alcoholismo).

Como prevención, se deben conocer las situaciones en las que se produce una reposición más rápida de agua (como es la restricción de agua de la polidipsia primaria o la administración de soluciones salinas en casos con volumen extracelular descendido); se deberá administrar agua o bien angiotensina vasopresina para evitar una pérdida demasiado brusca de agua por la orina.

La decisión de tratar ambulatoriamente o en el hospital se hará en base a la sintomatología, el conocimiento de la causa y el nivel de sodio; niveles inferiores a 125 mEq/l. requieren ingreso

MIELINOLISIS CENTRAL PONTINA

Es una disfunción neuronal causada por la destrucción de la capa que cubre las células nerviosas (vaina de mielina) en el tronco del encéfalo (puente de Varolio).

La destrucción de la vaina de mielina que cubre las neuronas impide que las señales se transmitan apropiadamente en el nervio. Esto disminuye la capacidad del nervio para comunicarse con otras células.

Etiología

La causa más común de mielinólisis central pontina es una rápida elevación en los niveles de sodio en el organismo. Con mucha frecuencia, se presenta cuando alguien está en tratamiento por bajos niveles de sodio (hiponatremia) y los niveles suben demasiado rápido. También puede ocurrir ocasionalmente cuando los altos niveles de sodio en el organismo (hipernatremia) se corrigen con demasiada rapidez.

Esta afección no se presenta por sí sola; es una complicación del tratamiento de otras afecciones u ocurre a raíz de otras afecciones.

Este trastorno es una emergencia y es necesario acudir al hospital para obtener diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la mayoría de las personas con esta afección ya están hospitalizadas a causa de otra enfermedad.

No hay cura conocida para la mielinólisis central pontina y el tratamiento se orienta hacia el alivio de los síntomas.

La fisioterapia puede ayudar a mantener la fuerza, la movilidad y la función muscular en los brazos y piernas debilitados.

Complicaciones

El daño neurológico causado por la mielinólisis central pontina suele ser duradero. Este trastorno puede causar una incapacidad seria y prolongada (crónica).

·          Disminución de la capacidad de interactuar con otros

·          Disminución de la capacidad para trabajar o cuidar de sí mismo

·          Incapacidad para moverse, excepto parpadear (síndrome de "enclaustramiento")

·          Daño permanente al sistema nervioso

Prevención

El tratamiento gradual y controlado de los niveles bajos de sodio puede reducir el riesgo de daño a los nervios en el puente de Varolio. El hecho de conocer la forma como algunos medicamentos pueden cambiar los niveles de sodio puede evitar que estos niveles cambien demasiado rápido.

Posdata: quiero que durmamos todos juntos