De todo se aprende: COMBITUBE

Han pasado ya días suficientes para que aquella reanimación cardiovascular sin final feliz en pleno corazón de un vecindario desgarrado haya pasado a un segundo plano debido en parte a la vorágine con la que el día a día consume a la rutina y hace del presente pasado.

Pero como pasa en la vida, en la Medicina también se pueden sacar dobles lecturas de todo lo que pasa. Los 28 minutos pueden dar para pensar, para estudiar y también para enseñar. “Gracias” a ese paciente ya cadáver, a ese colapso fulminante aprendí una nueva técnica que en el futuro bien podría sacarme de apuros y quién sabe si conseguir salvar alguna vida en plena urgencia vital.

Ni en condiciones ideales (camilla, luz, personal y equipo apropiado) suele ser fácil intubar a un paciente. No es algo que se haga a diario y además los nervios ante la premura de la inmediatez pueden hacer jugar malas pasadas en ese “estoque” simbólico que es la intubación en la que uno nunca está del todo seguro de haber acertado de vía.

Pero a la vuelta a nuestra sede con la ambulancia después de intentar reanimar a ese anónimo paciente que protagonizó una entrada reciente, y cuando yo tenía más ganas de cambiarme de ropa e intentar descansar algo, Manuel Gómez (gran profesional del DCCU) me enseñó un material que desconocía hasta la fecha. El Combitube, la solución al problema de la intubación insegura, ya que con este método la efectividad está totalmente garantizada sin necesidad de ver la vía aérea.

A continuación, y apoyándome en información tomada prestada de la red, escribiré un breve resumen sobre esta técnica válida sobre todo en la Urgencia inmediata, para concluir con un vídeo que aclare mucho más la teoría.

Compartir el conocimiento, lo que a mí me han enseñado y que a otros les pueda resultar también útil

El Combitube es un dispositivo de inserción de las vías respiratorias ciegos (BIAD) de uso frecuente en el pre-hospitalaria, de urgencia. Está diseñado para facilitar la intubación traqueal de un paciente con problemas respiratorios. Se trata de un puño, tubo de doble luz que se inserta en un sistema de ventilación para facilitar las vías respiratorias del paciente.El inflado del manguito permite que el dispositivo funcione de manera similar a un tubo endotraqueal y por lo general cierra el esófago , lo que permite la ventilación y prevenir la aspiración pulmonar del estómago contenido.

La sencillez de la colocación es la principal ventaja de la Combitube sobre la intubación endotraqueal. Cuando la intubación con un tubo endotraqueal tradicional, se debe tener cuidado para asegurarse visualmente de que el tubo ha sido colocado en la tráquea mientras que el diseño de doble lumen del Combitube permite la ventilación de proceder independientemente de la ubicación del esófago o la tráquea. En general, el tubo entra en el esófago y la ventilación se realiza a través del tubo número uno. En el raro caso en que el Combitube intubación de la tráquea, la ventilación se realiza a través del tubo número dos, mientras que un tubo se sujeta.

Facilitar el Combitube de uso lo hace ideal para su uso en la pre-hospitalaria, de emergencia entorno donde los proveedores de nivel avanzado capaces de colocar un tubo endotraqueal a menudo no están disponibles de inmediato. Las desventajas de utilizar Combitube centro en torno a una incapacidad para llevar a cabo profundas (subglótica) asumiendo la colocación de la aspiración del esófago.

A diferencia del TET, que sólo funciona cuando es correctamente insertado en la tráquea, el Esófago-Tráquea Combitubo® (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. De esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y el TET. El ETC es un tubo de material plástico de doble-lumen y con dos balones. Un lumen, llamado “lumen faríngeo” tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado “lumen traqueoesofágico” tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es además más largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa más frecuentemente. El balón proximal o “faríngeo” sella la cavidad orofaríngea y el cuff distal o ”traqueoesofágico” sella la tráquea o el esófago, según se ubique una vez insertado. Está disponible en dos modelos de diferente tamaño: 37 French SA (Small Adult) y 41 French. El criterio para saber cuál modelo utilizar en cada paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m.

Técnica de inserción, inflado de balones y ventilación

El ETC puede ser insertado a ciegas o con un laringoscopio, siempre que se pueda abrir la boca del paciente y sin importar su posición en relación con el operador, incluso si está sentado o en decúbito ventral. La técnica de inserción a ciegas consiste en abrir la boca del paciente e introducir el dedo pulgar para enganchar la lengua por su base, mientras que con los otros dedos se tracciona la mandíbula hacia anterior y caudal, de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Aunque esta técnica es exitosa especialmente en urgencias, se recomienda usar un laringoscopio para abrir la boca e insertar el ETC bajo visión directa, lo que evitaría lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis. La inserción del ETC en la cavidad orofaríngea debe hacerse con un suave movimiento curvo avanzando hacia la hipofaringe hasta que las marcas circulares coincidan con los dientes o con el reborde alveolar, o hasta que se perciba resistencia. La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Otra técnica consiste en dirigir el extremo distal hacia la pared posterior de la hipofaringe. Una vez insertado, el fabricante recomienda inflar primero el balón faríngeo con 40 a 85 ml en el modelo 37 F y con 40 a 100 ml en el modelo 41 F; a continuación se infla el balón traqueoesofágico con 5 a 12 ml en el modelo 37 F y con 5 a 15 ml en el modelo 41 F. Al inflar el balón faríngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia adelante porque el balón la empuja desde su base. Si ésto no ocurre y es posible observar el balón inflado desde el exterior, el ETC no está en una posición correcta y debe ser reinsertado. La ventilación se realiza generalmente a través del conector azul vía lumen faríngeo debido a que el extremo distal se sitúa más frecuentemente en el esófago (>96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales. Si el extremo distal queda en la tráquea, la ventilación se realiza a través del lumen traqueoesofágico, y el ETC funciona como un TET convencional.Ventilando por el conector azul, la auscultación de murmullo vesicular y la ausencia de insuflación gástrica confirman la ubicación esofágica del extremo distal. Si al ventilar por el conector azul no se ausculta murmullo vesicular y se observa insuflación gástrica, el ETC ha sido puesto en la tráquea y la ventilación debe hacerse por el conector blanco vía el lumen traqueoesofágico. En casos ocasionales no se obtiene ventilación por ningún lumen porque el ETC ha sido insertado muy profundamente, de modo que el balón faríngeo obstruye la glotis. Si esto ocurre, el ETC debe ser retirado unos 3 cm y se debe reiniciar la ventilación a través del lumen faríngeo. Para identificar la posición del extremo distal del ETC puede también usarse un capnógrafo, un detector de CO2 o un balón autoinflable.

En relación con la intubación endotraqueal clásica, la técnica del ETC tiene algunas diferencias notables:

1) La cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del ETC en el trauma raquimedular cervical. Sin embargo, algunos investigadores prefieren extender la cabeza.

2) El operador puede ubicarse ya sea: · Detrás del paciente, especialmente si se usa un laringoscopio · Al lado de la cabeza del paciente · Cara a cara, con el operador ubicado al lado del tórax del paciente