Dos frases para pensar y reflexionar

"Se gasta mucho tiempo, esfuerzo y dinero en estudiar los efectos de los fármacos, pero se presta poca atención al hecho de si el paciente los toma o no"

Blackwell

"En el mundo actual se está invirtiendo cinco veces más en medicamentos para la virilidad masculina y silicona para mujeres, que en la cura del Alzheimer. De aquí a algunos años, tendremos viejas de tetas grandes y viejos con pene duro, pero ninguno de ellos se acordará para qué sirven"

Drauzio Varella, premio Nobel de la Medicina

Feliz Cumpleaños

(26 Agosto ´10)

Hoy es un día de esos en el que te das cuenta de que para intentar ganar antes debes perder unas cuantas batallas. Hoy es uno de esos días en los que te das cuenta de que todo no es bonito, de que la vida no siempre te está esperando con esa sonrisa sempiterna; que a veces una nube se posa delante del sol y lo oculta todo bajo su hábito de penitencia.
En verdad lo de hoy no ha sido una derrota, ni siquiera un resbalón, tan solo ha sido una “no victoria”. Hoy es tu cumpleaños, el día que cumples 30 y por mucho que sople no llegaré para apagar las velas, ni para abrazar a ese rubio platino con unos oceánicos ojos azules que sin duda es el mejor regalo que te has podido hacer y ofrecernos.

Pero como casi siempre en esta vida de responsabilidades, primero el deber y luego el placer. Hoy tocaba guarda, mañana y el domingo también, 257 km nos separan y hay veces que hay que ceder concesiones, como las de perderme tu treinta cumpleaños, en busca de un camino que sigo por indicaciones pero del que no sé donde me llevará

¡¡FELICIDADES CHIQUI!!

Atasco en las Urgencias: guardia para reflexionar

(24 Agosto ´10)

En ocasiones, la realidad supera a la ficción. Se intuía, se sabía, y se esperaba que la guardia de este lunes 23 de Agosto fuera de esas dignas de pasar a los anales. Dentro de lo imprevisible que puede ser el hábito diario de un Servicio como Urgencias, la experiencia va notando un biorritmo propio que respeta eventos tales como las horas de máxima calor en verano, las de los partidos importantes de fútbol, la de las frías noches de invierno, la de las jornadas de lluvia; las de las fiestas de guardar…

Los lunes son el patito feo de la semana para supongo que todos los servicios de Urgencias nacionales. Un día marcado en rojo en el calendario semanal, tras un fin de semana en el que los “pacientes” se relajan, dilatan su enfermedad y no consideran oportuno pedir cita para su Médico de Cabecera, ya que Urgencias es un manjar apetecible en el que casi siempre uno sale con analítica y alguna que otra radiación a modo de radiografía, sino tienes la fortuna de salir con un premio mayor como pudiera ser un TAC o una cita con un Especialista. Pero este lunes en particular, tenía el ingrediente añadido de ser el día después de una Feria, la de Málaga, que se prolonga durante una semana, siete días en los que los Centro de Salud parecen un remanso de paz y Urgencias fluye con relativa calma dentro de la vorágine a la que acostumbra.

Y es que algo no va bien, si con 9 horas menos de trabajo uno ve los mismos pacientes que en una jornada de 24 horas al pie del cañón, en una trinchera desde la que recibes perdigones de cualquier rincón, en la que los pacientes te asedian por pasillos, consultas y salas de espera. Y es que aquí en Málaga, el R2 tiene el privilegio ganado a modo de un año previo de sufrimiento, de incorporarse a la Guardia a las 15:00h prolongables hasta las 9:00h del día siguiente.



A lo que iba con esa ciencia exacta y que no engaña que son las Matemáticas; si en 17 horas te ves obligado debido a las circunstancias del guión y a los acontecimientos dados a ver los mismos pacientes que en 24 horas, es que algo no concuerda. Y es que el Sistema de Salud Nacional necesita una vuelta de tuerca más. Según lo estipulado en el SAS, Urgencias es lo que el paciente considere como tal. O lo que viene describiéndose en el argot mercantilístico en el que se viene moviendo la sanidad en el que el paciente ya no es enfermo sino usuario, que el cliente siempre tiene la razón, por lo que el médico, enfermería, auxiliares, administradores y celadores poco más que son un dispensador de conocimientos, de servicios, de mano de obra, el eslabón débil de una cadena, el peón en un tablero atestado de ajedrez que en días como el de esta guardia muestra las carencias más evidentes de esta definición.


Y es que algo hay que hacer para que no se produzcan imágenes de esperas de cuatro hora, de camillas en doble fila, de viejecitos abandonados a su suertes; de pacientes con enfermedades menores y perfectamente abordables desde atención primaria que colapsan las Urgencias, que crean polémica, que protestan por la espera, cuando son precisamente ellos los responsables indirectos de que dicha carretera se colapse, que hacen que paguen justos por pecadores debido a que en el argot de la batalla, en el infierno del más absoluto caos, es imposible realizar una asistencia digna y de calidad, que puede hacer que enfermedades mayores y realmente graves pasen por alto, que lleguen tarde a la Consulta, que se cometan errores de bulto, ante el stress de tener que ir a más del 100% para quitar pacientes de la lista de espera, para aligerar los tiempos sin ser vistos, para hacer una primera entrevista, para pedir pruebas sin realizar la anamnesis con el paciente para ir aligerando la asistencia…



Pero claro, todo esto es una utopía mientras la definición de Urgencias siga siendo la actual, ya que para un paciente, su catarro, su dolor de rodilla atraumático de 4 meses de evolución, sus molestias de oído… son lo que realmente le preocupa, y a la hora y el día que considere oportuno, a ser posible si no hace mucho calor, si es a una hora prudente en la que no haya que madrugar según la edad del usuario… (y que conste que yo también he tenido mentalidad de paciente antes de trabajar y he llegado a tener en cuenta estos factores a la hora de acudir al Médico)



No hay problemas sino soluciones, pero lo que está claro, que un mero residente, que presta sus servicios por poco más de a 12 euros la hora, no es quién para con un punto de apoyo mover el mundo. Un cambio de definición, un sistema de triaje con médicos y enfermeros cualificados y respaldados para poder derivar al paciente a su Médico de Cabecera, e incluso con las prestaciones de Diraya asignarle desde la puerta de Urgencias la cita; cobrar por anticipado la simbólica cantidad de un euro que será devuelta si con el informe de alta se aprecia que el motivo era realmente para haber sido visto en Urgencias (recolecta que podría ser empleada para el remodelado y mantenimiento de unas infraestructuras que se quedan viejas ante la imposibilidad de cerrar ya que en Urgencias no hay vacaciones que valgan)… opciones y alternativas varias que seguro se ampliarían si los intelectuales y experimentados cargos pertinentes cogieran las riendas de un asunto que camina a la deriva, movido por el aire que marcan las corrientes, la Política, los lunes, la meteorología y que abocan a un noble oficio como es la Sanidad a tener que desenvolverse en un contexto en el que poco más que poner remiendos se puede hacer, y sobrevivir a una Guardia, en la que pase lo que pase, lo único cierto es que a las 9:00h del día siguiente uno desenfunda el fonendo y se va a casa para un descanso, que en días como el de ayer, es más que merecido

Bienvenida a un nuevo blog: Fuera de Bolsa

Aprovecho la oportunidad que me ofrece la red para presentaros el blog que ha creado Santi Cabo, un amigo y figura de las finanzas, que tratará temas relacionados con la bolsa y la economía

http://www.fueradebolsa.blogspot.com/

Caso insólito en Urgencias

PODRÍA ESTAR DESCEREBRADO, SEGÚN LOS MÉDICOS
Acude a Urgencias para que pongan orden en su vida
(Publicado el 12 de Agosto de 2010 por Kike García en ElMundoToday)

Después de perder su sexto trabajo en lo que va de año y, a consecuencia de ello, pasarse cinco días ininterrumpidos de borrachera, Andrés Oteiza, de 29 años, ha acudido esta mañana al Hospital Ramón y Cajal de Madrid para que le ayuden a “sentar cabeza”. Los médicos, azorados en un primer momento, le han aconsejado que, para empezar, deje de exigir soluciones a los demás y haga un ejercicio de reflexión para consigo mismo. Admiten, sin embargo, que reconocer el problema es el primer paso.

Oteiza admite que solicitar ayuda a un hospital en casos como el suyo no es común. Sin embargo, cree que su situación es insostenible y requiere un cambio urgente: “Así que vine a Urgencias. Mis amigos no me pueden ayudar porque están tan perdidos como yo y mis padres ya han sufrido bastante. Además, necesitaba que me dieran algo para la resaca”.

Tras mucho insistir, Andrés Oteiza logró ser atentido por el personal de Urgencias. “Vamos a empezar por cosas sencillas, a ver cómo responde su organismo a lo de tener horarios fijos. Por ahora lo que le hemos dicho es que se busque un trabajo a media jornada, de teleoperador o algo, y que por las tardes aproveche para terminar las cuatro o cinco asignaturas de Derecho que dejó colgadas. También le vamos a prohibir asistir a más fiestas de la espuma y a frecuentar las malas compañías”, explica el doctor Belomo Vilia.

A nivel personal, una de las enfermeras (”Una buena chica que puede hacerle mucho bien”, según el doctor Belomo) empezará a salir con Andrés. “Pero tranquilamente, como amigos y a ver qué pasa. Yo no soy como esas con las que suele salir él. Yo busco algo serio, aunque he de reconocer que los tarambanas sin remedio como Andrés me excitan muchísimo, así que no sé si podré enderezarlo”, explica la enfermera.

Any Doctor in the plain?

(11 Julio ´10)

Diez horas y media de viaje atravesando la árida estepa africana en busca de ese sueño mundial llamado Johannesburgo dan para mucho: música, películas, lectura, síndrome de las piernas inquietas, cenar, desayunar… y es que mientras uno surca el eterno continente del sur una rutina llamada monotonía se adueña de un viaje en post a la gloria sellada con ese derechazo de Iniesta.

Acostumbrados a películas y series americanas, la imagen del médico se vanagloria muchas veces en vano. Este viaje a la capital de Sudáfrica tenía sorpresas para el tándem médico formado por Juampi, Juan José y servidor. Una vez que las luces estaban apagadas, que el estómago había sido engañado con esa tediosa cocina prefabricada de los aviones y cuando la gente se disponía o ya lo conseguía a dormir, una sorpresa a modo de audición sorprendía a la tripulación:

- Any doctor in the plain?

Helleanic Imperial Airways, la compañía en la que volábamos no tenía nadie en su tripulación que hablara español para complicar aún más el embrollo.

Tras mirarnos con resignación, incredulidad y sorpresa los tres sanitarios que copábamos una de las filas del centro del avión decidimos cumplir lo que un día juramos por Hipócrates y acudir a la llamada, donde una pasajera se encontraba mareada. Otra persona ya se encontraba allí, intentando ejercer su profesión, pero al vernos, vio el cielo abierto:

- ¿De qué especialidad sois? - De Familia- respuesta que dejó al hombre más que satisfecho, ya que tras darnos unas palmaditas en la espalda abandonó la aventura diciendo:
- Pues yo soy Oftalmólogo, y como que de medicina me acuerdo más bien de poco

Así que ahí estábamos nosotros, a miles y miles de kilómetros de altura, sin un campamento base por consulta, historiando y tratando a una anónima obnubilada

Pero el viaje se las prometía, ya que no iba a ser la única vez que el silencio de la noche se viera interrumpido:

- Any doctor in the plain?

Ya sonaba a broma barata, pero de nuevo volvía a ser verdad. Una de las azafatas, con un inglés castizo y sin entender ni una palabra en castellano, se retorcía de dolor, mientras el resto de sus compañeros nos atosigaban a preguntas, sobre qué ocurría, si era grave… Tres tripulantes sin bata ni fonendo, tres tripulantes que chapurrearon inglés, tres tripulantes pluriempleados que vivieron un vuelo largo, intenso, pero nada aburrido, y es que nunca se sabe cuándo pueden requerir tu asistencia

Any Doctor?

DOS HOMBRES SOLOS SIN PUNTO COM... NI NA

(6 Agosto ´10)

No suelo utilizar el blog para dar consejos, ni mucho menos para condicionar la ociosidad de la que cada uno disponga, pero si hasta final de mes estás en Málaga y aún no lo has hecho, no lo dudes: de jueves a domingo, a las 21:00h en el teatro Alameda te esperan 3 horas y media de rienda suelta al humor, un torbellino sobre las tablas disfrazado de improvisación y buen hacer por la extraña pareja que forman Manolo Medina y Rodrigo Ponce de León.

Un hombre como yo, más dado a la sonrisa que a la risa, salió del teatro con la mandíbulas dolorida, los ojos cansados de lágrimas incontroladas por la risa y los abdominales fatigados ante tanto bamboleo en la platea de butacas. Y es que Dos hombres solos sin punto com… ni na es una obra digna de ser descubierta, una joya oculta a la espaldas del cruce neurálgico de Málaga, a los pies de la Alameda Principal; un tesoro al alcance de cualquiera de nosotros que sueñe con ser pirata del humor. Teatro en mayúsculas, humor elevado a la máxima potencia
.
Desde que se abre el telón, el listón se eleva hacia un cielo sin fin. Con un maestro de ceremonias como Manolo Medina es fácil sentirte como en casa, su casa, a la cual nos invitan colacao en mano. Un Manolo superlativo que cede el testigo a su compañero de piso (Rodrigo Ponce de León) que lejos de salir mal parado enfrentándose a un héroe sobre las tablas, recoge con valor y dignidad la batuta y el peso de una obra que se reinventa a sí misma a medida que pasan los minutos, por desgracia para el afortunado espectador con demasiada rapidez, señal inequívoca del caviar que se está degustando. Monólogo en mano, el bueno de Rodrigo da un giro a la obra pero sin salirse del exitoso camino marcado por su compañero de piso.

Cuando te da por mirar el reloj por primera vez han pasado cerca de dos horas, y lejos del final, la obra no ha hecho nada más que empezar. Llega el momento del cenit, cuando el genio de la lámpara del humor acapara las luces sobre el escenario y habla con los invitados a su casa. Manolo Medina, el gordito afeminado en esta bravía obra, que pasa a convertirse en Don Manuel (mandil puesto y abanico en mano); la culminación perfecta a una obra hecha por y para él, con su arte, su gracejo, ese humor tan suyo y tan del sur, el arte de la improvisación, de un don hecho arte bajo un repertorio personal que tan sólo él sabe moldear cual barro para un alfarero

Dos Hombres solos sin punto com… ni na te espera en el Teatro Alameda; una gran inversión en estos tiempos de crisis, en el que lo bueno, bonito y barato quedan perfectamente bien parados en los 14€ que separan a una noche más de una inolvidable

¿Te lo vas a perder? Yo noooo, ¿tú siiiii????

I Vote For Jampi

(24 Julio ´10)

Si paseas por la empinada calles que te llevan a la de San Miguel en Torremolinos, puedes ver cómo algunas fachadas están decoradas por baldosas irónicas. Una de ellas, precisamente versa sobre el matrimonio, esa nueva andadura que Juampi va a emprender en próximas entregas:

"Te casaste, la cagaste"

El capitán del barco, el padre espiritual de la “Familia” era el elegido, el encargado para inaugurar lo que a enlaces matrimoniales se refiere. En este mundo de la Medicina en general, y de la residencia en particular, donde el Síndrome del R1 es una verdad casi siempre universal (te comprarás un coche y se acabará tu relación de pareja), Juampi y Tamara nos demuestran que el destino está escrito para ser cambiado. El 11 de Septiembre tendrá lugar (Dios mediante), el SÍ QUIERO, pero hasta entonces, había que celebrarlo, y qué mejor forma que hacerlo que con toda la FAMILIA

Todos sin excepción alguna (no se lo perdió ni hasta el maltrecho astrágalo de Nico) para “despedir” la vida de soltero del niño que conocí como el del “paracetamol y mucha agua”, el de la eterna sonrisa, el de los compromisos mil, el de un millón de amigos, el de un sueño llamado Johannesburgo, el que considero un “brother” dentro del mundo de la Medicina, un buen compañero, buen médico pero mejor persona

Una cena tocando el cielo de Churriana en el restaurante Bellavista; un dolor inesperado de cabeza de Tamara (grande Peri); una libertad condicional de guardia concedida por un cómplice de lujo; unos acordes de órgano acompañando una velada familiar; un cantante entregado a Jampi; una acompañante de excepción como Gabriela; una tarta ardiendo en busca de la boca del novio; una buena fiesta en los Álamos; un piscineo clandestino con los niños de los timbales muy tarde o demasiado temprano con los chistes de Juan Paz, con el recuerdo de BobEsponja; un salón comuna dormitorio; un antifaz camino al Puerto; un velero llamado resaca,;una barra libre de vómitos en alta mar; un si tú saltas yo salto en la proa del barco,;las cervezas intactas,; el cierre y despedida; el shunt intrapulmonar; el que viva los novios…

Porque eres un tío muy grande para guardar ese músculo que tienes por corazón, en mi nombre, que es extendible al de toda la Familia de Málaga, mucha suerte en tu nueva andadura, en la vuestra. Viva los novios,… y OLE TÚ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Debut "Accidentado"

(8 Agosto ´10)

Todo había ido perfecto: unos Adjuntos competentes, “apañaos”, serviciales… unos compañeros trabajadores y con inquietudes…, una enfermería experimentada y amena…, un cuerpo de auxiliares y celadores acorde al día…unos pacientes malos pero no del todo graves que te hacían sentirte seguro, fuerte, pese a las dudas del principio, de la primera vez, de lo desconocido, que eran llevaderos, y es que la dinámica de la Observación es el meridiano opuesto al de las guardias de Policlínica donde el caos es la norma que rige el microclima; en cambio, sobre la Observación vela un ambiente más distendido, amenizado por el continuo ruido de monitores a los que los pacientes se encuentran conectados, unos pacientes que son tuyos, que visitas a lo largo del día en innumerables ocasiones, con los que algunos de ellos estableces una efímera amistad de 24 horas de duración, con los que puedes hablar sobre la vida y sus misterios, a los que incluso se les llega a tomar cariño.

Todo había ido perfecto y llegaba el momento del punto y seguido. Cuando la noche pierde su nombre y se hace madrugada, cuando todo está controlado, llega el momento de cortar. Cuatro turnos de hora y veinte minutos para que cada uno de los cuatro residentes que hicimos guardia (gracias por estar ahí en el primer día: Gabriel, Vero y Carmen) fuéramos los encargados de custodiar los posibles ingresos. Mi turno de alerta era el segundo y me acosté con la sensación agradable de un buen debut y con el deseo que de 5 a 6:20h no pasara nada. Creía que no iba a poder dormir, que iba a estar ojo avizor, pero un sueño que creía eterno me venció en la litera de arriba de al lado de la puerta. Pero Morfeo tenía otros planes para mí, y a eso de las 5:30h una residente de primer año tocaba mi brazo con una historia de un paciente y los ojos del gato con bota de Shreek que ponemos cuando intentamos pasar un paciente de la Policlínica para Observación. Es curioso lo que cuesta entender a alguien cuando te acabas de despertar; hicieron falta varios intentos para entender la patología del paciente. Ahí estaba yo, cursando el ingreso y volviendo a rehistoriarlo, cuando el crítico de la otra Observación recibía la precipitada visita del 061 que con su ritmo acelerado de siempre mientras me explicaba el paciente que acababan de traer, un paciente que se aferraba a la vida en cada exhalación de aire, en cada movimiento abdominal para intentar mover más oxígeno hacia unos pulmones encharcados que habían dejado de funcionarle. Dejando al otro paciente en Standby ya que las Urgencias se rigen por prioridades y el que acababa de llegar se debatía entre la vida y la muerte, era el momento de actuar, pero es difícil hacerlo bien cuando nunca te has enfrentado a algo, cuando todo son incógnitas y pocas (o ninguna) las soluciones. Tras intentar recordar lo aprendido en la Facultad, ya sea estudiado, por ósmosis, por Ciencia infusa… dejándome guiar por unas enfermeras que viven situaciones como esta a diario, era el momento de ceder el testigo
- Doctor, ¿le parece si vamos despertando al Adjunto?

Una invitación sutil pero muy agradecida, porque sino, el paciente no iba a ser el único con mal pronóstico, ya que mi cara debía de ser en esos momentos el reflejo de mi alma y un dolor precordial opresivo estaba cerca de hacerme una visita

Al final al Adjunto llegó (gracias por todo Antonio) pese a la leyenda negra de que es mejor no despertarlos en la noche, pero lejos de la reprimenda encontré a un profesional con ganas de enseñar y que me salvó de una papeleta que se había vuelto muy negra, e hizo que mi primer y relajado debut en la Observación, que se podía haber convertido en tragedia, tuviera un final didáctico, sobre todo a la hora de saber de que aún faltan muchas cosas por aprender, por estudiar y muchos obstáculos (como el de esta noche) que salvar


Posdata: esta mañana cuando me desperté a las 10:00h, lo primero que hice fue darme una vuelta, y allí estaba el paciente que había llegado muriéndose, en una cama, estable, VIVO.

Y ahora, un poco de teoría para algún compañero que pueda estar como yo

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

El Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo (EPCA) es una emergencia clínica que requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Se origina al producirse la claudicación aguda del ventrículo izquierdo, que trae como consecuencia el aumento brusco de la presión en la microcirculación pulmonar por encima de 18 mmHg y la acumulación de líquido (trasudado) en el intersticio pulmonar y los alvéolos. Fue descrito por primera vez en 1819 por el médico francés Renato Teófilo Jacinto Laennec. El primer fenómeno que se produce después del fallo agudo del ventrículo izquierdo es un aumento de la presión capilar pulmonar en cuña (PCP), secundaria al aumento de la presión en la aurícula izquierda. Inicialmente se produce hipertensión venosa con presiones de 12 –18 mmHg, se pone de manifiesto por una redistribución del flujo de sangre desde los lóbulos inferiores a los superiores con un incremento del calibre de los vasos en los lóbulos superiores respecto al de los lóbulos inferiores. Posteriormente la congestión pulmonar origina edema intersticial, que se limita a los tabiques intralveolares, pequeños vasos y bronquios; es responsable asimismo de la tos seca y los sibilantes (fase intersticial) donde la PCP es de 19 – 24 mmHg y cuando las presiones superan los 25 mmHg en el árbol vascular se produce la salida de trasudado hacia los alvéolos pulmonares (fase alveolar).
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes se atienden en los policlínicos o consultorios de urgencias y no en los centros hospitalarios. El tratamiento tiene tres objetivos: disminuir la presión venocapilar, mejorar la ventilación pulmonar y tratar la enfermedad causal. La medicación debe ser por vía endovenosa ya que el paciente con EPCA está mal prefundido. - Medidas Generales: + Ordene mantener sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando, esto disminuye el retorno venoso y mejora la mecánica ventilatoria. + Inmediatamente indique O2 por catéter nasal o máscara a 3-5 l/min. Esto aumenta la FiO2 o sea el porciento de oxígeno en el aire inspirado el cual puede elevarse hasta un 40%. + Mida la presión arterial, así como la frecuencia respiratoria y cardiaca, evalúe además el estado de perfusión periférica a través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repita esta evaluación cada 10 ó 15 min., estas variables nos servirán de guía para valorar su evolución posterior. + Indique la canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G), por la que no deben administrase fluidos sin ser controlados celosamente. + Siga de cerca la diuresis del paciente, si es necesario sonda vesical. + Reposo absoluto, con esto tratamos de reducir al mínimo indispensable el consumo de oxígeno. + Apoyo psicológico al enfermo, para intentar disminuir su ansiedad y trasmitirle confianza. - Medidas Específicas: En la conducta terapéutica el orden a seguir viene establecido por varios factores como son: el lugar donde usted esté de guardia, las drogas con que cuente, la vía mas rápida para su administración, así como el estado de la presión arterial. Si TA normal: Nitroglicerina. De elección en pacientes con EPCA e IAM. Comenzar con 1 gragea de 0,4-0,8 mg sublingual cada 5 - 10min. Máximo 3 grageas. Es la primera droga a utilizar ya que la vía sublingual es más accesible que cualquier otra. Furosemida a 1mg/ kg/ dosis i.v., produce vasodilatación pulmonar antes de su efecto diurético. Si después de 20 o 30 min. no obtuvo el efecto deseado, administre el doble de la dosis inicial. A los pacientes que ya ingerían el medicamento se les administrará el doble de la dosis por vía i.v. Si la tensión arterial sistólica cae por debajo de 100 mmHg., detenga la infusión. Morfina (amp./10mg) Vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simpático, tiene efecto ansiolítico a nivel central y disminuye el trabajo respiratorio. Debe ser administrado de 3 a 5 mg por vía i.v. previa dilución. Diluir 1 amp. en 9 ml de suero salino fisiológico con lo que obtenemos una solución de 1mg de Morfina por cc de suero fisiológico, pudiéndose repetir unos 5 o 10 minutos mas tarde hasta obtener disminución de la ansiedad. Vigilar posible depresión respiratoria como complicación; si ésta ocurriese suspenda infusión y administre Naloxona. En caso de hipotensión arterial detenga también la infusión y si la FC está por debajo de 60 lpm utilice mejor Meperidina a su equivalencia (1ámp/100mg) administrada de la misma forma. - ¿Qué hacer cuando el paciente de ha estabilizado hemodinámicamente? + Una vez mejorado el paciente establezca comunicación telefónica con la guardia del centro hospitalario mas cercano y coordine su traslado. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 min. del inicio del tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca, disminuyen los estertores pulmonares, aparece una coloración más oxigenada de la piel y se produce una buena diuresis, después de la cual se le puede ofertar al paciente potasio, 1 ámp. por vía oral con agua para compensar las pérdidas de este ion o adicionárselo a la infusión de la venoclisis con la cual debe ser obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema integral de urgencias médicas (SIUM) para su traslado al hospital deben guardarse ciertas normas + Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro mejor equipado tecnológicamente. + El traslado debe ser asistido por un personal médico. + El paciente debe guardar reposo absoluto en posición de sentado. + Continuar administrando O2 por catéter nasal. + Mantener monitorizado al paciente durante todo el traslado. + Entregar remisión médica con toda la información del paciente desde su llegada al policlínico comunitario (medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el hospital. - ¿Qué hacer si el paciente no logra estabilidad hemodinámica? Si desde el primer momento el paciente no responde a las medidas iniciales de forma favorable y se asocia al EPCA alguna de las complicaciones siguientes, activar inmediatamente al servicio de emergencias médicas (SEM) para su traslado, ya que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos y ser tratado por personal experto. - Si TA >160/100mmHg. Si la TA no cede con NTG y Furosemida. Captopril 1 tableta de 25 mg v.o., la cual puede ser administrada nuevamente 20 minutos mas tarde si no se consigue disminuir la misma a valores adecuados según el estado del paciente. En caso de que el paciente no disminuya su presión arterial y éste se encuentre ya en la sala de urgencias del hospital, se podrá comenzar a infundir las siguientes drogas por vía endovenosa, siempre por personal calificado, preferiblemente por el clínico del equipo de guardia, con el objetivo de disminuir la poscarga a cifras que permitan la compensación del paciente. NTG Por lo general se preparan 3 ampollas de 5 mg en 500 ml de salino, empezando por 7 gotas por minutos y se aumenta según la presión arterial, la misma debe monitorizarse constantemente al lado del paciente. Se comienza con 10mcg/kg/min. Y se aumenta de 5 a 10mcg/ kg/ min. cada 10-15 min. hasta lograr estabilidad hemodinámica. Nitroprusiato de sodio: 0,1–0.5mcg/kg/min. Vasodilatador mixto. Debe usarse en pacientes que no responden a la NTG, o cuando el EPCA está asociado a una emergencia hipertensiva con una insuficiencia valvular mitral o aórtica. Se recomienda comenzar con 10-20mcg/ min aumentar 5mcg/min. cada 10-15 min. hasta lograr estabilidad clínica y/o reducir la TAS a 100 mmHg. Diluir 1amp. de 50 mg en 500cc de suero glucosado 5%. El monitoreo de la PA tiene que ser intensivo por el peligro de hipotensión. Este medicamento tiene que ser resguardado de la luz para evitar su inactivación. No usar en los pacientes con IRC por la posibilidad de intoxicación por tocianato. En caso de que el paciente no esté estable hemodinámicamente, el clínico o el médico general entrenado en Urgencias podrán usar las siguientes drogas si están disponibles: - Si TAS<100mmhg. Dopamina. Catecolamina endógena con efecto delta, alfa y beta según las dosis, su dosis delta está entre los 0,5 y 2 mcg/ kg/ min., ésta logra vasodilatación renal y mesentérica, la dosis beta 1 oscila entre los 2 y los 10 mcg/ kg/ min y ésta aumenta la fuerza de contracción del miocardio y la dosis alfa oscila entre los 10 y los 20mcg/ kg/ min y permite aumentar la presión arterial. La infusión se prepara diluyendo un amp. de 200 mg. con 250 cc suero glucosado al 5% (SG5%), comenzar con 15 ml / h (máx. 120 ml / h ). Dobutamina. Catecolamina exógena con gran efecto ionótropo positivo, produce aumento del gasto cardiaco sin aumento de la frecuencia cardiaca (FC) ni el consumo de O2 por el músculo miocárdico (5 -20 mcg/ kg/ min). Disminuye la resistencia vascular pulmonar. Dosis de infusión: diluir (1amp + 250 cc SG 5%) a 21 ml/h.(máx 84ml/ h) . - Si fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o taquicardia supraventricular: Digoxina (amp.0,25mg): frena la conducción auriculoventricular y reduce la frecuencia ventricular. Diluir 0.25-0.5 mg + 8ml de SG 5% a completar 10cc y pasar 1ml/min IV durante 10-15 min. seguido de 0.25 mg./ 4-6 horas hasta alcanzar una dosis total de 1-1.5mg. Si se ha usado previamente descartar intoxicación digitálica, la cual debe ser tratada interrumpiendo el suministro del agente digitálico, administrando potasio y Fenitoína por via IV. - Si broncoespasmo: Aminofilina. Produce broncodilatación, venodilatación, diuresis, pero tiende a causar arritmias cardiacas. En los pacientes con IC se recomienda una dosis de inicio de 3 mg./ kg. y de mantenimiento 0.3-0.5 g/ kg/ 24h. En caso de que el paciente presente signos de Insuficiencia Respiratoria se debe intubar y acoplar a una bolsa autoinflable con oxígeno suplementario. Para el traslado del paciente al hospital, se debe guardar las mismas precauciones anteriormente explicadas y según la gravedad del caso se trasladará en una ambulancia convencional o en una de apoyo vital avanzado del SME. El paciente debe estar lo más compensado posible y solo debe ser trasladado, para así evitar consecuencias negativas.

Primera Guardia de Observación

(6 Agosto 2010)

Del latín metus: MIEDO, según la RAE, la perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o daño real o imaginario. Miedo, esa desazón que te abraza y te asfixia, que te quita el aire, que te atenaza. Miedo a lo desconocido, al girar la eterna y lúgubre esquina; retos que aún no han empezado y que te hacen temblar, dudar, pensar…

Miedo por el qué vendrá, por el cómo será. Miedo a menos de 24 horas de mi primera guardia de Observación, el centro neurálgico patológico del subsuelo del Carlos Haya, donde los pacientes que acuden a Urgencias se ingresan debido a su gravedad y/o mal pronóstico, los mismos pacientes que los médicos de la puerta no pueden lidiar debido a la patología de base. El siguiente escalón, la siguiente fase de una especialidad, Urgencias, en la que sin duda, el médico más se curte.

El 1 de Junio de hace ya un año, tuve mi primera guardia de Policlínica, y recuerdo el mismo canguelo, el mismo pavor ante lo nuevo que se avecinaba. Dudas sobre si sería capaz de dar la talla, de salir airoso, de enfrentarme a unos pacientes y a mí mismo. El desconocimiento es la raíz de la mayoría de nuestros temores, y el paso del tiempo es la mejor medicina para normalizar los retos que marca la vida. Tras un mes de vacaciones y algún que otro día más sin guardia, retomo el pan nuestro de cada día del Residente a modo de guardias con un morlaco llamado Observación, y como aquel cercano pero ya tan lejano pasado 1 de Junio, el miedo aparece, al acecho como lo haría un buitre ante su inminente presa. Nuevas patologías, nuevos tratamientos, una nueva medicina, una nueva manera de trabajar y la eterna duda de si seré capaz. Metas y más metas que se suceden en post de un final que parece que no llegará nunca porque siempre habrá algo más allá del infinito

Y es que como digo en estos casos, quién no tiene miedo es un loco, y quién trata de superarlo, un valiente. Que así sea…

Rotación VII: Junio ´10: INFECCIOSOS

Donde fueras, haz lo que vieras. Cuando uno entra a un nuevo servicio (el pan nuestro de cada día de los residentes de Familia), ante todo uno tiene que saber dónde llega. El Servicio de Infecciosos puede parecer el patito feo de la Medicina Interna, la sección de los atestados, del aislamiento y la cuarentena, pero lejos de todo eso, una Cruz de Malta (premio que reconoce a profesionales de Carlos Haya que han destacado por su labor, entrega y buen hacer) preside la entrada al Servicio, como reconocimiento a años de buen hacer, sobre todo con los pacientes infectados por VIH, una enfermedad que parece haber entrado en el ocaso, pero que cuando uno está en plena vorágine infecciosa, se da cuenta que aún late con fuerza.

Mes antesala de vacaciones, que debo de admitir que incluso se hace corto, mérito aún mayor si se analiza el trabajo diario, que queda casi exclusivamente reducido a SIDA y sífilis, enfermedades infecto-contagiosas en las que el sexo suele ser la vía de transmisión. Pero pese a que el campo es reducido y erróneo (uno entra a la rotación pensando en fiebres Q, ricketsias, bichos y bichos de nombres impronunciables que jamás conseguí aprenderme estudiando el MIR…), cada día es un mundo nuevo, cada paciente es una historia, un pinchazo, una relación anal sin protección, un descuido,…


Si algo tiene de acierto el planning de la rotación, es adjudicarte un tutor fijo que sirva de Lazarillo durante el mes. Acostumbrados a estar errantes entre las consultas, cada día con un médico, con sus costumbres, sus manías y su forma de plantear la Medicina, de vez en cuando se agradece tener un referente claro, alguien que será el encargado de hacer un máster compilado en un mes de enfermedades infecciosas. En mi caso fue el Dr. Castaño (genio y figura), y que en su día fuera Médico de Familia, quién me adentrara en el fascinante mundo de los antirretrovirales, de los pacientes VIH positivos, que me enseñara el noble arte de pinchar una raspa (lo que viene siendo en el argot médico una punción lumbar), el que entre sus bromas, su idioma claro, franco y directo con los pacientes, los mismos pacientes con los que discute, regaña, pero sobre todo respeta, un sentimiento que se refleja en cada una de las personas que van a la consulta, que suelen llevar años acudiendo y que ven en Castaño una figura espiritual, un salvoconducto hacia una vida digna compaginada con un dichoso virus del SIDA.

Pacientes, historias, sexo indefinido en alguien al que no sabes cómo dirigirte. El VIH, el SIDA, una enfermedad que parece estar en vías de extinción, pero que requiere una concienciación, que prensa y humanidad en general parecen haber caído en el olvido bajando la guardia. Una patología que no distingue entre clases, que no respeta inclinaciones sexuales, que se esconde bajo las apariencias más normales y que puede estar tan cerca de nosotros que seamos incapaces de darnos cuenta

Y es que como dice la canción, póntelo, pónselo

Y ahora, en TV

La maquinaria AulaMIR "el musical" ya es un hecho, una realidad que surca las vías imaginarias que nos conducirán a las tablas del Palacio de Congresos un ya no tan lejano 23 de Octubre.

Tras copar papel couché de períodicos, era el momento de estrenarnos ante las cámaras, las que ofrecieron CanalSur.

Con todos ustedes, un avance, AulaMIR, "El Musical"