La Tobramicina asesina

(23 Agosto ´12)

-       Me han dicho que le denuncie, pero no lo haré- es la presentación del paciente nada más entrar a la consulta mientras se precipita en la silla que está enfrente tuya como una casa vieja. – Por su culpa casi pierdo el ojo- prosigue mientras pone de malas formas un colirio y un bote de pomada ocular en la mesa- ¡Por su culpa casi pierdo el ojo!

A esas alturas de la consulta ya tengo el cuerpo cortado y un desolador sentimiento de culpabilidad que aún no se por donde viene; no ha pasado ni un minuto desde que el paciente entró por la puerta pero ya estoy desbordado por la circunstancia de queja profesional a la que uno no está acostumbrado ni creo que se pueda acostumbrar.  Es lo que tiene la relación médico-paciente que no es fácil y en ocasiones tampoco grata. Puedes acertar siempre y dejar indiferente al paciente; puedes arrastrar los problemas a casa, consultarlos con libros o colegas de gremio y el paciente desconocerlo. Puedes equivocarte y perder la credibilidad de un plumazo, pero también existe la variante de sin estar equivocado, que el paciente crea que así lo estás por lo que pasas al destierro del desprecio sin comerlo ni beberlo. También está la cara bonita del cuento, la de los pacientes agradecidos que te piden que no te vayas de la consulta y permanezcas por siempre jamás en el Centro de Salud como médico suyo, pero esta historia es de esas de la Cara B de las viejas cintas de cassette.

El paciente se quita las gafas de sol mientras me muestra su ojo izquierdo empapado en pomada al mismo tiempo que me da un informe de Urgencias donde fue valorado por el Oftalmólogo.

-       Una úlcera corneal…y usted me manda esta colirio que casi me deja ciego- sigue hablando como con proyectiles de metralleta. – El Oftalmólogo me dijo que por su culpa podría haber perdido la vista por estas gotas.

Mientras maldigo en mi interior el poco compañerismo del especialista hospitalario de turno leo el informe. Historia clínica de una línea, exploración llena de siglas, abreviaturas y siglas que para nada lo hacen coloquial, el escueto juicio clínico de Úlcera corneal y el tratamiento con Colirio Artific y Aciclovir.

El paciente sigue con sus quejas pero por un momento dejo de escucharlo. Lo conozco, ha ido por motivos varios en los últimos meses y me suena que hace una semana acudió por problemas en el ojo. Miro en el ordenador y leo lo que me contó la vez anterior: sensación de arenilla en el ojo izquierdo, legañas verdosas por la mañana y picor; aquel día negó dolor ni pérdida de visión, y a la exploración (con la precariedad de las consultas de Atención Primaria donde no hay lámpara de hendidura) poco más que una leve hiperemia conjuntival se veía.

Comparto en voz alta la historia clínica que el paciente confirma. Le pregunto que si ha estado expuesto al sol, soldando o en contacto con lentillas, cosa que me niega como si estuviera loco o fuera tonto. Cojo con mis manos el colirio de Tobramicina que le mandé sospechando una conjuntivitis bacteriana (junto a tobramicina en pomada por la noche, lavados con suero fisiológico frío y extremar la higiene ocular)  y le explico que es la primera vez que me cuentan algo parecido, que sigo creyendo que no es causa-efecto lo del colirio y la úlcera corneal, pero finalizo mi argumentación pidiéndole disculpas si así ha sido y prometiéndole que me iba a leer la literatura al respecto.

El paciente acepta de mala gana mis explicaciones, por tardías y seguro que para él sin argumento, y yo me quedo pasando una interminable consulta de 42 pacientes que con asombrosa religiosidad pasan uno tras otro cada cinco minutos.

…

Tras terminar la consulta realizo una visita domiciliaria de un paciente de mi cupo que ya tenía pactada. Un anciano demenciado que últimamente está algo agresivo y duerme menos. Termino la visita con la sonrisa de su esposa que me da las gracias por venir mientras me da dos besos cargados de respeto. Ha sido un día largo y duro de consulta, pero yo hoy me voy para mi casa no pensando en esa sonrisa, ni en el posible-dudoso bien social que se hace desde la consulta, sino con la desagradable sensación del fracaso terapeútico o las evoluciones inesperadas que siguen ciertas patologías  y la sensación de que pese a intentar darlo todo, es imposible dejar a todo mundo satisfecho.

Y ahora comparto mi ejercicio de diagnóstico diferencial a lo House que realicé al llegar a casa:

Una úlcera corneal es una erosión en la capa externa de la córnea y con frecuencia causada por infección.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Las úlceras corneales suelen ser causadas principalmente por una infección con bacterias, virus, hongos o un parásito.

•   La queratitis por Acanthamoebase presenta en usuarios de lentes de contacto, en especial en aquéllos que hacen sus propias soluciones de limpieza caseras.

•   La queratitis micótica puede aparecer después de una lesión corneal que involucre material vegetal o en personas inmunodeprimidas.

•   La queratitis por herpes simple es una infección vírica grave que puede tener ataques repetitivos provocados por el estrés, la exposición a la luz solar o cualquier otra afección que deteriore el sistema inmunitario.

Se pueden distinguir a parte de los anteriores otras posibles causas entre las que se podría destacar: párpados que no cierran bien como en la parálisis facial de Bell, cuerpos extraños en el ojo, abrasiones en la superficie del ojo, sequedad ocular, enfermedad a dicho nivel alérgica grave u otros trastornos inflamatorios.

Síntomas

Los síntomas de infección o úlceras de la córnea abarcan una amplia sintomatología

•   Visión borrosa o nublada

•   Ojo que parece rojo o inyectado de sangre

•   Picazón y secreción

•   Sensibilidad a la luz (fotofobia)

•   Ojos llorosos y muy doloridos

•   Parche blanco en la córnea (con herpes)

Diagnóstico: Signos y exámenes

•   Análisis de los raspados de la úlcera

•   Tinción de la córnea con fluoresceína

• Queratometría (medición de la curvatura corneal)

•   Respuesta del reflejo pupilar

•   Examen con lámpara de hendidura

•   Exámenes para la resequedad en el ojo

•   Agudeza visual

Tratamiento

El tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe iniciarse lo más pronto posible para prevenir cicatrización de la córnea.

Si la causa exacta se desconoce, los pacientes pueden empezar el tratamiento con gotas antibióticas que sean efectivas contra muchas clases de bacterias. ( en mi defensa queda)

Una vez que se sepa la causa exacta, se prescriben gotas para tratar bacterias, herpes, otros virus o un hongo.

Las gotas oftálmicas con corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazón e inflamación en ciertas afecciones. Es posible que sea necesario tratar las úlceras graves con trasplante de córnea.

El médico también puede recomendarle que:

•   Evite maquillarse los ojos

•   No utilice lentes de contacto del todo o que no los use en la noche

•   Tomar analgésicos

•   Usar un parche ocular para protegerse de la luz y ayudar con los síntomas

•   Usar gafas de protección

Las úlceras severas pueden necesitar tratamiento con trasplante de córnea.

Expectativas (pronóstico)

Muchas personas se recuperan por completo de las úlceras o infecciones corneales o solamente presentan un cambio menor en la visión.

Sin embargo, una úlcera o infección corneal puede causar daño de la córnea a largo plazo y llevar a un empeoramiento notorio de la visión.

Complicaciones

Las infecciones y úlceras corneales que no reciben tratamiento pueden llevar a:

•   Pérdida del ojo (infrecuente)

•   Pérdida considerable de la visión

•   Cicatrices en la córnea

Prevención

La atención rápida y oportuna de una infección en los ojos por parte de un oftalmólogo puede prevenir la formación de úlceras. Lávese las manos y preste una atención rigurosa a la limpieza mientras manipula lentes de contacto. Asimismo, evite la utilización de lentes de contacto durante la noche.

Por lo tanto, y llegado a este punto este es la explicación que le doy a lo ocurrido. Inicialmente el paciente tenía una queratitis herpética que se complicó con la úlcera corneal.

La queratitis herpética es una infección viral causada por el virus Herpes simple (VHS). Existen dos tipos (el I y el II). Si bien ampos tipos de herpes pueden extenderse hasta los ojos y ocasionar infección, el Tipo I es el que causa infecciones del ojo más frecuentemente. La infección puede ser transmitida al ojo a través del tacto (por ejemplo, tocando una lesión activa de herpes labial y posteriormente al ojo).

Una vez que el virus Herpes simple se introduce en el ojo típicamente infecta a los párpados, la conjuntiva (la membrana delgada que cubre la parte interior de sus párpados, y la parte blanca del ojo), y la córnea (la ventana transparente en frente del ojo). Las señales y síntomas de la infección incluyen ojo rojo, lagrimeo, fotofobia, irritación o visión borrosa

Si la infección es superficial con presencia de úlceras sólo en la capa superior de la córnea (epitelio), usualmente sana sin ocasionar cicatrización. Si las úlceras involucran capas más profundas de la córnea (lo que puede suceder con el paso del tiempo), la infección puede ocasionar una cicatrización de la córnea, pérdida de visión y en algunos casos, ceguera. La queratitis herpética sin tratamiento puede causar daños severos a sus ojos.

Tratamiento

El tratamiento de la infección depende de su severidad. Una infección ligera generalmente es tratada con un ungüento o medicamento oral antiviral. Su oftalmólogo puede frotar gentilmente el área afectada de la córnea para remover las células muertas. En casos en que la cicatrización es severa y hay pérdida de visión un transplante de córnea puede ser necesario.

Es muy importante consultar a un oftalmólogo antes de comenzar cualquier tratamiento ya que algunos medicamentos o gotas para los ojos pueden hacer que la infección empeore.