BiPAP: Ventilación Mecánica No Invasiva

(dedicado a la Dra. Pérez Mena; sufrimos juntos este caso)

Murphy es un puñetero, eso nadie lo puede negar. Muchos pueden crear leyes, pero hacerlas universales está tan solo al alcance de los elegidos, y uno de esos es el lúcido Edward A. Murphy Jr que se ganó la fama con su forma cómica de explicar los infortunios basándose en el eje “si algo puede salir mal, saldrá mal”.

En lo relacionado a una guardia, la clave para catalogarla de buena o mala está sobre todo en los ingresos nocturnos donde los pacientes parecen “elegir” ponerse malos y acudir al refugio del Hospital, que ahora en verano, se está más fresquito que en la calle. Y la madrugada, donde uno ya está cansado de tanto bregar, actuar y en ocasiones hasta pensar cuando el razonamiento en modo ordenador que parecemos poner en práctica en una guardia no nos hace avanzar en algún diagnóstico o tratamiento.

Pues los devenires nocturnos, convirtieron a la última guardia de Observación en la categoría de las malas. Con cinco ingresos desde las 2:00 a.m, cortando para descansar y algunos hasta dormir a las 5:30 y con tres ingresos más hasta las 9:00h (hora de despedida, pase de relevo y cierre). Pero a parte del bullicio en el box del Críticos entre enfermería, médicos, auxiliares, celadores y pacientes, está la dificultad de los pacientes que también, y al cobijo de Murphy parecen estar más malos a esas horas que a cualquier otra hora.

7:30h. El Sol ya ha salido, las golondrinas que trisan al otro lado de la habitación y tu compañera que te despierta. Es la hora que te toca cubrir, y además eres el Residente de mayor rango en la Observación donde cada día un R2, 2 R3 y un R4 batallan.

-       Hermoso, ayúdame a poner una BiPAP- me comentan a modo de despertador.

El limpiarte los ojos al mismo tiempo que intentas encender las tinieblas de tu mente cansada. La sensación de responsabilidad, el temor a lo que uno no está familiarizado. Varias veces había prescrito ese modo de ventilación mecánica pero siempre a horas donde hay Adjuntos en la Observa y son ellos los que configurar los valores de la máquina. Pero son horas donde el banderillero se hace torero y es a uno al que le toca lidiar, recordar y en caso de no estar seguro, acudir a los libros.

Una máquina (BiPAP) que finalmente entre mi compañera, enfermería y yo, conseguimos ponerle al paciente y configuar. Unas saturaciones que se mantienen en torno al 90% que en un paciente como el que teníamos (EPOC), es criterio de estar bien puesta, un carbónico elevado que hace que el paciente tienda al sueño y estés a las 8:00h de la mañana a grito pidiéndole que no se duerma y que intente respirar profundo. La visita del 061 a la otra Observación para hacer un ingreso, la recepción del paciente, el prescribir el tratamiento. Dan las 9:00h, es la hora de recoger los bártulos y trasportarlos a casa para descansar…y el desagradable hallazgo de ver el paciente que habías dejado con su máquina y estable intubado en el crítico de la otra Observación.

-       Ha sido dar las 9:00h, entrar el relevo y el Adjunto, y el paciente ha pasado del 90 al 60%- te comenta la enfermera a modo de eximirte de responsabilidades.

La duda y el mal sabor de boca al concluir la guardia que te llevas a casa donde le das vueltas a qué ha podido pasar. ¿Lo he hecho bien? ¿Me he equivocado en algo? ¿Por qué?, ¿Qué ha fallado?, son algunas de las dudas que hacen que te cueste conciliar el sueño y te obliguen luego a estudiar en libros y manuales todo este tema.

Y la conclusión final, de que por desgracia, hay pacientes que finalmente y pese a todo, se ponen malos, muy malos, y algunos (uno intenta que los menos), mueren, dibujando queloides en la bata pero sobre todo, cicatrices en tu orgullo.

Cómo tras este caso me he estudiado el tema, comparto con vosotrøs información recabada sobre este tipo de Ventilación No Invasiva

BiPAP

Teoría extraída del magnífico manual elaborado por el Servicio de Urgencias San Pedro (La Rioja)

Se trata de un dispositivo de apoyo a la ventilación, por lo que no sirve para ventilar a pacientes que sean incapaces de respirar.

Puede funcionar en tres modos de ventilación. Los dos usuales son el modo S/T (ventilación espontánea temporizada, con dos niveles de presión –inspiratoria y espiratoria o BiPAP-) y el modo CPAP.

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

Se usa VMNI cuando las medidas de tratamiento inicial no consiguen estabilizar a determinados pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Su objetivo es conseguir alivio del trabajo muscular y mejorar la ventilación alveolar.

Está especialmente indicada en los siguientes casos:

•   Taquipnea: frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto.

•   Uso de musculatura accesoria

•   Respiración paradójica abdominal.

•   Acidosis respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35.

•   Cociente PaO2/FiO2 < 200
Algunas de las patologías en las que ha demostrado su utilidad son:

• Insuficiencia respiratoria hipercápnica:

-  EPOC

-  Enfermedades del tórax que producen insuficiencia respiratoria restrictiva.

-  Entermedades neuromusculares

-  Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

• Insuficiencia respiratoria hipoxémica:

-  Edema agudo de pulmón cardiogénico sin inestabilidad hemodinámica 
(habitualmente será suficiente el modo CPAP)

-  Pacientes inmunocomprometidos con infección respiratoria.

-  Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)

-  Apoyo a la ventilación postextubación.

•   Pacientes con medidas paliativas en la que la intubación está desestimada

CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI

•   Parada cardiorrespiratoria

•   Ventilación claudicante

•   Inestabilidad hemodinámica.

•   Cardiopatía isquémica aguda.

•   Bajo nivel de conciencia (excepto que se deba a retención de CO2)

•   Neumotórax

•   Imposibilidad de ajuste de la interface.

•   Traumatismos o quemaduras faciales.

•   Riesgo de broncoaspiración (secreciones abundantes, vómitos, hemorragia 
digestiva alta activa)

•   Falta de colaboración o rechazo de la técnica por el paciente.

Tras esto, toca explicar cómo se ajusta el dispositivo haciendo un recorrido sistematico por pasos

a) MENÚ MONITORIZACIÓN: MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA.

1.- En modo S/T (modo espontáneo temporizado –en modo BiPAP-). Se monitoriza la IPAP, la EPAP, la frecuencia respiratoria y la FiO2. En esta modalidad el aparato se adaptará a la respiración del paciente, aunque suministrará IPAP cuando su frecuencia respiratoria sea inferior a la prefijada.

Dispone de una tecla para pausa (Standby). Cuando se pulsa la tecla de pausa, el aparato deja de ventilar hasta que es pulsada de nuevo. La pausa debe utilizarse, por ejemplo, cuando se suspende transitoriamente la ventilación por alguna circunstancia (aspirar secreciones, etc.), evitando así el desencadenamiento de las alarmas.

2.- En modo CPAP se muestra en pantalla la información sobre el nivel de CPAP, la frecuencia respiratoria del paciente y la FiO2 seleccionada.

b) MENÚ PARÁMETROS: SELECCIÓN DE PARÁMETROS SEGÚN EL MODO VENTILATORIO

Los parámetros que se pueden seleccionar variarán en función de la modalidad de ventilación.

1.- Parámetros modificables en modo S/T.

- IPAP: Presión de soporte inspiratoria. Entre 4 y 40 cms de agua. La IPAP no podrá ser inferior a la EPAP

- EPAP: Presión positiva al final de la espiración. Entre 4 y 20 cms de agua. La EPAP nunca podrá ser inferior a 4, ya que de ella depende el “lavado” del aire espirado en el circuito.

- Frecuencia: número mínimo de respiraciones por minuto que el paciente debe realizar.

- Tiempo inspiratorio: Ajusta la duración del tiempo inspiratorio. Entre 0,5 y 3 segundos. Este parámetro depende del anterior (frecuencia), de forma que la relación I/E no puede exceder de 1:1 (el tiempo inspiratorio no puede ser mayor que el espiratorio ni durar más de 3 segundos.

- FiO2: es posible añadir oxígeno y ajustar su proporción en el aire ventilatorio si hemos conectado la toma de oxígeno.


- Tiempo de alcance de la IPAP o rampa de la IPAP: en 0,05, 0,1, 0,2 y 0,4 segundos. Expresa el tiempo que tarda el aparato en suministrar la IPAP prefijada.

2.- Parámetros modificables en modo CPAP:

En modo CPAP podrán ajustarse los parámetros:

- CPAP: establece el nivel de CPAP.


- Oxígeno: establece la proporción de oxígeno en el aire con el que se ventila (FiO2). Para ello la conexión de oxígeno tiene que estar conectada a una toma de oxígeno.

Para salir del modo PARÁMETROS hay que pulsar el menú MONITORIZACIÓN.

c) MENÚ MODO: CAMBIO DE MODO DE VENTILACIÓN

1.- Pulsar la tecla de menús MODO.

2.- En la pantalla aparecerán las otras alternativas de modo ventilatorio (excepto la que en ese momento tenemos seleccionada). Se debe pulsar la opción que se requiera

3.- En la esquina inferior a la derecha, el parámetro “CAMBIO DE MODO”; hay que pulsar en esa tecla para que el nuevo modo ventilatorio quede establecido

d) PUESTA EN MARCHA DEL APARATO

Previamente se habrá ensamblado el circuito de ventilación.

1.- Pulsar el botón de encendido situado en el panel posterior.

2.- Para iniciar el test del orificio de espiración, pulsar la tecla correspondiente al parámetro “Orificio de espiración”.

3.- Para comenzar el test, pulsar la tecla “Inicio test”.

4.- Durante la realización del test hay que ocluir la salida de aire de la tubuladura. Una vez concluido, el aparato indicará si se ha realizado con éxito. Para salir del test pulsar “MONITORIZACIÓN”.

5.- Seleccionar el modo ventilatorio y los parámetros iniciales deseados. Establecer los niveles de las alarmas.

6.- El aparato está listo para su uso.

INICIO DE LA VMNI EN PACIENTES AGUDOS

1.- Explicar la técnica al paciente. Hay que asegurarse de que entiende el procedimiento y va a colaborar. Es necesario procurar que esté cómodo, y corregir los factores tratables que puedan agravar su estrés, como el dolor.

2.- Colocar el cabecero a 45º y proceder a la monitorización: Hay que realizar una gasometría antes de iniciar la técnica, otra al cabo de una hora de ventilación y otra entre 4 y 6 horas después de iniciada la ventilación.

3.- Puesta en marcha del BiPAP Vision. Realizar el test del orificio de espiración. Programación de los valores iniciales deseados. Dejar el aparato en pausa (standby).

4.- Colocación de la interface adecuada. Ajustar el arnés.


5.- Conexión del ventilador a la interface. Salir del modo de pausa pulsando la tecla de standby, de forma que se inicia la secuencia de ventilación.

6.- Ajustar la interface en caso de que se produzcan fugas significativas.

7.- Modificar los parámetros de ventilación en función de la respuesta.

8.- Monitorizar la situación clínica

AJUSTE DE PARÁMETROS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA

Los parámetros deben modificarse en función de la respuesta. El juicio clínico aconsejará si se debe continuar con la VMNI o hay que recurrir a la intubación orotraqueal.

Algunas estrategias que se sugieren son:


1.- Pacientes hipoxémicos, hipercápnicos con acidosis respiratoria y con taquipnea:

•   Aumentar el nivel de IPAP de 2 en 2 cms H2O cada 15 a 30 minutos hasta mejorar la situación clínica. No conviene sobrepasar el nivel de IPAP de 20 cms.

•   Aumentar la EPAP para mejorar la ventilación alveola. No conviene superar el nivel de 8 a 10 cms de H2O.

•   Aumentar la FiO2.


2.- .Paciente hipercápnico, somnoliento, con acidosis respiratoria, sin trabajo respiratorio y 
no hipoxémicos.

•   Aumentar la IPAP

•   Ajustar la FiO2 al mínimo necesario para conseguir una saturación de oxígeno en 
torno al 90%.

•   Usar interfaces con menor espacio muerto.


3.- Pacientes hipoxémicos sin hipercapnia, trabajo respiratorio y con Sat O2 < 90%.

•   Añadir oxígeno

•   Aumentar la EPAP 
La mala adaptación del paciente al ventilador puede ser debida a causas corregibles (excesiva tensión del arnés, dolor, ansiedad).

•   Esfuerzos inspiratorios ineficaces

•   Aumentar la EPAP

•   Inspiraciones prolongadas: controlar fugas. Bajar presiones.

•   Inspiraciones acortadas: variar la rampa.

•   Esfuerzo inspiratorio adicional: aumentar la IPAP, disminuir la rampa

•   Espiración activa. Sensación de “prensa abdominal”. Bajar la IPAP.

Y ahora un vídeo magistral para todo aquel/lla que domine el inglés para distinguir entre cuándo elegir BiPAP y cuándo CPAP