Ser médico lleva su tiempo...Aventuras y desventuras en la "noble" tarea de hacerse médico. Actualmente R4 de MFyC de Málaga.
Nadie dijo que iba a ser fácil, pero al menos sí gratificante.
Bienvenidos a vuestra casa, mi hogar
Como
ya muchos sabréis a estas alturas, soy residente de último año en el peculiar
Centro de Salud Palma-Palmilla de Málaga. Eso supone una serie de ventajas
(mayor responsabilidad, mayor conocimientos, más soltura y poder de resolver
problemas…), pero también una serie de inconvenientes, aunque a mí, ahora mismo
el único que me preocupa es la casi nula salida laboral que nos mira como un
lobo que se relame los colmillos.
En
los últimos meses me siento un poco mitad chico
de los recados, mitad multiusos.
Suplí la baja durante un mes de mi Adjunta tras un accidente laboral, cubrí al
tutor asignado en mi rotación rural en Colmenar por motivos personales algún
que otro día y en Agosto he vuelto a cubrir las tres semanas de vacaciones de
mi tutora y otra semana de una médica del Centro de Salud. Lejos de quejarme,
me gusta la sensación del dominio de la situación. Si echo la vista atrás,
seguro que hace ya cuatro años estaría en una situación Almodovoriana, al borde de un ataque de nervios. Ahora
estoy tranquilo y abro todos los días el diván de la consulta con la agradable
sensación de haber conseguido muchas metas en poco tiempo sin ser consciente de
ello. Personas y personas que entran y abandonan la consulta en el margen de
los 5 minutos con el que el Sistema Andaluz de Salud trata a las pacientes como
animales de carga; prisas para actualizar la medicación, el ordenador que se
queda colgado, una exploración mientras el paciente añoso torpemente se dirige
a la camilla, minutos de espera que se ponen en hora si algún paciente de la
lista falta el ruido de la sala de espera que anuncia poca tregua,…
Mucho
sabor dulce que llevarse a la boca, muchas conversaciones idílicas entre
pacientes que han pasado a ser parte indirecta de la “familia” de tu cupo. Y
también algún que otro encontronazo con el típico paciente pasado de medicación
y tóxicos, la ama de casa a la que no crees motivos para derivar al
especialista de turno…que rompen la rutina agradable de pacientes agradecidos.
Pero
esta entrada es sobre todo para aquellas situaciones que de cómicas pasan a ser
un problema. He cogido tanto confianza con algunos de mis pacientes ya que en
una semana pueden ir hasta tres ocasiones que los veo mucho más que a mis
padres. Admiro la capacidad de innovar motivos de consulta de alguno de ellos,
pero también me desespero cuando veo que el motivo de consulta es reincidente y
no mejora del todo, como esa ciática a la que no han pasado los días
suficientes ni el reposo necesario para curar pero para la que te exigen
resultados inmediatos como si fueras el culpable de sus dolores. Pacientes que
van cada día para cosas distintas y parecen agradecidos pero que si un día no
resuelves la cuestión que les ha llevado hacia ti parecen irse decepcionados.
Pensamientos
que se prefabrican, empatías imposibles de controlar pero obligadas de ser
moduladas. Pacientes que sin motivo alguno te caen bien, te relajan y te
alegran la mañana al entrar por la puerta. Pacientes que te desquician, que te
alteran para el resto de la mañana, que cambian la dinámica de la consulta, que
hablan en un tono de voz que subjetivamente aprecias como intimidatorio o
acusatorio, que te aprietan cada vez que van. Pacientes más jóvenes que tú a
los que no sabes si hablarle de tú o de usted. Situaciones incómodas al no
aceptar alguna solicitud de amistad indiscreta de alguna red social por parte
de alguna paciente…momentos kafkianos para los que la profesionalidad que se
nos supone tiene que salir a flote.
Problemas
familiares que te cuentan como si fueras su almohada, lágrimas que vierten
delante tuya como si fueras un pañuelo. Consejos duros que das a modo de padre
mientras recriminas abiertamente que deje de consumir cocaína. Decirle a la
cara a un polifrecuentador que por qué viene hoy con el que tienes una buena
relación, y tener una nueva consulta con él dos semanas después y lo primero
que haga al entrar a la consulta es decirte que “esta vez he tardado más Doctor, hoy no tendrá queja” mientras a uno
le es imposible reprimir una sonrisa. Risas vertidas, dudas arrastradas durante
horas y días; resultados de analíticas que esperas para calmar o avivar
temores.
La
“rutina” del día a día en el noble arte de una “humilde” consulta de Atención
Primaria. La misma rutina de la que necesito desconectar y dejar a un lado en
vacaciones, pero la misma droga que seguramente terminaré añorando.
Era
la primera vez que su mirada perdida y desubicada se cruzaba con la mía. Había
acudido a la consulta acompañado de un amigo que según lo visto era sus pies,
sus manos y su intérprete. Era nuevo en el cupo, y sus miedos delataban que también
era nuevo en el país. Según me dijo llevaba dos semanas en Málaga y venía para
hacerse un chequeo médico, me explicaba su compañero mientras él parecía entre
sorprendido y maravillado de ver los aparatajes rudimentarios que forman el
equipo para las exploraciones complementarias en una consulta de Atención
Primaria.
Intento
recabar en la historia, tarea complicada por la nula colaboración del “usuario”
y el spanglish de la persona que acude con él. Es de Nigeria, desconoce tener
enfermedades y quiere un chequeo, es el resumen del primer acto médico. Dejo
reflejada en la historia informatizada la poca información que recabo y
solicito una analítica de control. Les explico los pasos a seguir, y una
pregunta me sorprende a modo de despedida:
-Doctor, no
papeles. ¿No médico? Dicen que tenemos que pagar. Yo no dinero. ¿Cuánto? ¿Y
todo de golpe? ¿Cuándo? Eso no ser posible- me aborda de manera desesperada.
Es
curiosa mi desidia actualizada día a día, pero no soy capaz de responder con
seguridad ninguna de sus preguntas. Trabajo en una zona necesitada de
transformación social, en uno de las barriadas más conflictivas y deprimidas de
España (Palma-Palmilla) que coquetea con el Bronx newyorkino. En una mañana
normal, en el cupo de 42 pacientes acuden 4-6 africanos, 2 sudamericanos, 4-5
de Europa del Este y un buen número de gitanos sin trabajo, sin los papeles en
regla, sin tarjeta…Buena parte de la labor asistencial consiste en arreglar
problemas, en rellenar burocracia…pero paradójicamente y pese a ser el caballo
de batalla con elque lidio todos los
días no consigo responder a la pregunta inmediata que los angustia y asfixia.
-Me da la
impresión que ni ellos mismos saben ni lo que van a hacer, ni cómo, ni cuándo…
Cada día se inventan algo nuevo.- Es mi torpe respuesta a modo de
excusa.
La
pareja de nigerianos se va de la consulta con su analítica de control, como
podría haber sido con un tratamiento antirretroviral imprescindible, con la
permetrina para tratar una escabiosis o con una cita para el especialista de
turno.
Antes
de que el siguiente paciente entre y con sus problemas deje a estos dos sin papeles en un segundo plano, pienso
sobre las “soluciones” que desde el Gobierno se están imponiendo para salir de
esta crisis global y ficticia creada por la especulación de unos pocos y que
terminamos pagando la inmensa mayoría. Creo ver tan claro cómo están dando
palos de ciego a una inmensa piñata que simula ser el pueblo que me hierve la
sangre al ver la pasividad con la que nos desangramos y ponemos el otro bazo
para que sanguijuelas con esmoquin y pajarita sigan llenándose los bolsillos al
grito de sálvese quién pueda.
Decisiones
apocalípticas y agresivas que lejos de solucionar el panorama nos adentrarán en
un páramo desértico en la que el poderoso tendrá más poder y los humildes
bajarán al inframundo de las penurias. Tumores que no recibirán quimio, células
que proliferarán destruyendo tejidos pero también dignidades, enfermedades
contagiosas que no encontrarán cortafuegos para propagarse, tensiones y
glucemias sin tratamiento que llenarán de ictus las casas de familias que se
desestructuran, asilos vacíos por no poder pagar el prohibitivo precio.
Universidades sin mentes a las que formar, corderos dóciles que faciliten la
tarea de los talibanes de los Partidos Políticos que nos someten con la moderna
y maquillada Democracia.
En
plena irritación alguno de estos textos me ha servido de libro de cabecera:
Y para terminar una foto
elocuente que es la respuesta de un "experto en Bioetica" de la Comunidad
de Madrid ante una carta de un medico por la objeción de conciencia a la nueva
Ley...
("...puesto que estas personas no tienen derecho" se llega a leer en este informe)
Juro, yo juro, que nadie me impondrá una
ética que se salga de los intereses que yo considere justos. Juro tratar a
todos por igual. Juro no contaminarme de esta epidemia universal marcada por
los mercados que sirve de excusa para políticos deseosos de terminar con lo
público y potenciar el sector privado. Y lo juro sin tener que cruzar los
dedos. YO JURO.
“Pero
la Salud es un derecho UNIVERSAL, por eso hemos jurado atender sin discriminar
y lo vamos a seguir haciendo. Porque curar no es tan solo nuestra obligación,
también nuestro derecho”
-Me han dicho que le denuncie, pero no lo haré-
es la presentación del paciente nada más entrar a la consulta mientras se
precipita en la silla que está enfrente tuya como una casa vieja. – Por su culpa
casi pierdo el ojo- prosigue mientras pone de malas formas un
colirio y un bote de pomada ocular en la mesa- ¡Por
su culpa casi pierdo el ojo!
A
esas alturas de la consulta ya tengo el cuerpo cortado y un desolador
sentimiento de culpabilidad que aún no se por donde viene; no ha pasado ni un
minuto desde que el paciente entró por la puerta pero ya estoy desbordado por
la circunstancia de queja profesional a la que uno no está acostumbrado ni creo
que se pueda acostumbrar.Es lo que
tiene la relación médico-paciente que no es fácil y en ocasiones tampoco grata.
Puedes acertar siempre y dejar indiferente al paciente; puedes arrastrar los
problemas a casa, consultarlos con libros o colegas de gremio y el paciente
desconocerlo. Puedes equivocarte y perder la credibilidad de un plumazo, pero
también existe la variante de sin estar equivocado, que el paciente crea que
así lo estás por lo que pasas al destierro del desprecio sin comerlo ni
beberlo. También está la cara bonita del cuento, la de los pacientes
agradecidos que te piden que no te vayas de la consulta y permanezcas por siempre jamás en el Centro de Salud
como médico suyo, pero esta historia es de esas de la Cara B de las viejas
cintas de cassette.
El
paciente se quita las gafas de sol mientras me muestra su ojo izquierdo
empapado en pomada al mismo tiempo que me da un informe de Urgencias donde fue
valorado por el Oftalmólogo.
-Una úlcera corneal…y usted me manda esta colirio que casi
me deja ciego- sigue hablando como con proyectiles de metralleta. – El Oftalmólogo
me dijo que por su culpa podría haber perdido la vista por estas gotas.
Mientras
maldigo en mi interior el poco compañerismo del especialista hospitalario de
turno leo el informe. Historia clínica de una línea, exploración llena de
siglas, abreviaturas y siglas que para nada lo hacen coloquial, el escueto
juicio clínico de Úlcera corneal y el tratamiento con Colirio Artific y
Aciclovir.
El
paciente sigue con sus quejas pero por un momento dejo de escucharlo. Lo
conozco, ha ido por motivos varios en los últimos meses y me suena que hace una
semana acudió por problemas en el ojo. Miro en el ordenador y leo lo que me
contó la vez anterior: sensación de arenilla en el ojo izquierdo, legañas
verdosas por la mañana y picor; aquel día negó dolor ni pérdida de visión, y a la
exploración (con la precariedad de las consultas de Atención Primaria donde no
hay lámpara de hendidura) poco más que una leve hiperemia conjuntival se veía.
Comparto
en voz alta la historia clínica que el paciente confirma. Le pregunto que si ha
estado expuesto al sol, soldando o en contacto con lentillas, cosa que me niega
como si estuviera loco o fuera tonto. Cojo con mis manos el colirio de
Tobramicina que le mandé sospechando una conjuntivitis bacteriana (junto a
tobramicina en pomada por la noche, lavados con suero fisiológico frío y
extremar la higiene ocular) y le explico
que es la primera vez que me cuentan algo parecido, que sigo creyendo que no es
causa-efecto lo del colirio y la úlcera corneal, pero finalizo mi argumentación
pidiéndole disculpas si así ha sido y prometiéndole que me iba a leer la
literatura al respecto.
El
paciente acepta de mala gana mis explicaciones, por tardías y seguro que para
él sin argumento, y yo me quedo pasando una interminable consulta de 42
pacientes que con asombrosa religiosidad pasan uno tras otro cada cinco
minutos.
…
Tras terminar
la consulta realizo una visita domiciliaria de un paciente de mi cupo que ya
tenía pactada. Un anciano demenciado que últimamente está algo agresivo y
duerme menos. Termino la visita con la sonrisa de su esposa que me da las
gracias por venir mientras me da dos besos cargados de respeto. Ha sido un día
largo y duro de consulta, pero yo hoy me voy para mi casa no pensando en esa
sonrisa, ni en el posible-dudoso bien social que se hace desde la consulta,
sino con la desagradable sensación del fracaso terapeútico o las evoluciones
inesperadas que siguen ciertas patologías y la sensación de que pese a intentar darlo
todo, es imposible dejar a todo mundo satisfecho.
Y ahora
comparto mi ejercicio de diagnóstico diferencial a lo House que realicé al
llegar a casa:
Una úlcera corneal es una erosión en la
capa externa de la córnea y con frecuencia causada por infección.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Las
úlceras corneales suelen ser causadas principalmente por una infección con bacterias, virus, hongos o un
parásito.
•La queratitis por Acanthamoebase
presenta en usuarios de lentes de
contacto, en especial en aquéllos que hacen sus propias soluciones de
limpieza caseras.
•La queratitis
micótica puede aparecer después de una lesión corneal que involucre
material vegetal o en personas
inmunodeprimidas.
•La queratitis por
herpes simple es una infección vírica grave que puede tener ataques
repetitivos provocados por el estrés,
la exposición a la luz solar o cualquier otra afección que deteriore el
sistema inmunitario.
Se
pueden distinguir a parte de los anteriores otras posibles causas entre las que
se podría destacar: párpados que no cierran bien como en la parálisis facial de
Bell, cuerpos extraños en el ojo, abrasiones en la superficie del ojo, sequedad
ocular, enfermedad a dicho nivel alérgica grave u otros trastornos
inflamatorios.
Síntomas
Los
síntomas de infección o úlceras de la córnea abarcan una amplia sintomatología
•Visión borrosa o nublada
•Ojo que parece rojo o inyectado de sangre
•Picazón y secreción
•Sensibilidad a la luz (fotofobia)
•Ojos llorosos y muy doloridos
•Parche blanco en la córnea (con herpes)
Diagnóstico: Signos y exámenes
•Análisis de los raspados de la úlcera
•Tinción de la córnea con fluoresceína
•Queratometría (medición de la curvatura corneal)
•Respuesta del reflejo pupilar
•Examen con lámpara de hendidura
•Exámenes para la resequedad en el ojo
•Agudeza visual
Tratamiento
El
tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe iniciarse lo más pronto posible para prevenir cicatrización de la córnea.
Si la causa exacta se desconoce, los
pacientes pueden empezar el tratamiento con gotas antibióticas que sean
efectivas contra muchas clases de bacterias. ( en mi defensa queda)
Una
vez que se sepa la causa exacta, se prescriben gotas para tratar bacterias,
herpes, otros virus o un hongo.
Las
gotas oftálmicas con corticosteroides pueden utilizarse para reducir la
hinchazón e inflamación en ciertas afecciones. Es posible que sea necesario
tratar las úlceras graves con trasplante de córnea.
El
médico también puede recomendarle que:
•Evite maquillarse los ojos
•No utilice lentes de contacto del todo o que no los
use en la noche
•Tomar analgésicos
•Usar un parche ocular para protegerse de la luz y
ayudar con los síntomas
•Usar gafas de protección
Las
úlceras severas pueden necesitar tratamiento con trasplante de córnea.
Expectativas (pronóstico)
Muchas
personas se recuperan por completo de las úlceras o infecciones corneales o
solamente presentan un cambio menor en la visión.
Sin
embargo, una úlcera o infección corneal puede causar daño de la córnea a largo
plazo y llevar a un empeoramiento notorio de la visión.
Complicaciones
Las
infecciones y úlceras corneales que no reciben tratamiento pueden llevar a:
•Pérdida del ojo (infrecuente)
•Pérdida considerable de la visión
•Cicatrices en la córnea
Prevención
La
atención rápida y oportuna de una infección en los ojos por parte de un
oftalmólogo puede prevenir la formación de úlceras. Lávese las manos y preste
una atención rigurosa a la limpieza mientras manipula lentes de contacto.
Asimismo, evite la utilización de lentes de contacto durante la noche.
Por
lo tanto, y llegado a este punto este es la explicación que le doy a lo
ocurrido. Inicialmente el paciente tenía
una queratitis herpética que se complicó con la úlcera corneal.
La
queratitis herpética es una infección viral causada por el virus Herpes simple (VHS).
Existen dos tipos (el I y el II). Si bien ampos tipos de herpes pueden
extenderse hasta los ojos y ocasionar infección, el Tipo I es el que causa infecciones del ojo más frecuentemente. La
infección puede ser transmitida al ojo a través del tacto (por ejemplo, tocando
una lesión activa de herpes labial y posteriormente al ojo).
Una
vez que el virus Herpes simple se introduce en el ojo típicamente infecta a los
párpados, la conjuntiva (la membrana delgada que cubre la parte interior de sus
párpados, y la parte blanca del ojo), y la córnea (la ventana transparente en
frente del ojo). Las señales y síntomas de la infección incluyen ojo rojo,
lagrimeo, fotofobia, irritación o visión borrosa
Si
la infección es superficial con presencia de úlceras sólo en la capa superior
de la córnea (epitelio), usualmente sana sin ocasionar cicatrización. Si las
úlceras involucran capas más profundas de la córnea (lo que puede suceder con
el paso del tiempo), la infección puede ocasionar una cicatrización de la
córnea, pérdida de visión y en algunos casos, ceguera. La queratitis herpética
sin tratamiento puede causar daños severos a sus ojos.
Tratamiento
El tratamiento de la infección depende de
su severidad. Una infección ligera generalmente es tratada con un ungüento o
medicamento oral antiviral. Su oftalmólogo puede frotar gentilmente el área
afectada de la córnea para remover las células muertas. En casos en que la
cicatrización es severa y hay pérdida de visión un transplante de córnea puede
ser necesario.
Es muy importante consultar a un
oftalmólogo antes de comenzar cualquier tratamiento ya que algunos medicamentos
o gotas para los ojos pueden hacer que la infección empeore.
