Tanto estudiar para darte cuenta que las cosas más importantes no suelen adquirirse en las tediosas horas bajo el flexo. El ojo clínico, la intuición, la toma de decisiones…son hechos básicos en el mundo de la Medicina (y en la vida en general) que no vienen compilados en ningún tomo literario.
Esta entrada es para una de esas aptitudes que en ocasiones se intentan enseñar, pero que hasta que de verdad no te enfrentas con un caso de estos no sabes cómo vas a reaccionar, como vas a lidiar con ese bravío miura que es el dar una mala noticia.
La paciente en cuestión era un relevo, uno de esos pacientes que se pasan entre compañeros por cambios de turno. Pese a la rareza de la clínica que contaba (pérdida brusca de fuerza en la pierna izquierda), no parecía nada importante ya que poco a poco la paciente fue recuperando tono. El médico que la valoró inicialmente me había comentado que no podía andar, pero yo la vi recorrer el pasillo lo que aún me tranquilizó más.
Pero uno nunca puede bajar la guardia ni infravalorar nada de manera precipitada. Un TAC de cráneo cuyo objetivo más que diagnóstico era tranquilizador volvió a abofetearme y abrirme los ojos. El juicio clínico era demoledor aunque curable, MENINGIOMA, en una paciente que rondaba los 50 y que previamente tenía una vida absolutamente normal.
La gente (también los que trabajamos en ellas), hemos perdido la visión global de las Urgencias, que se han convertido en una vía rápida y de pruebas complementarias para esquivar la Atención Primaria. Pero entre tanta banalidad, entre tanto dolor atraumático de meses de evolución, entre gargantas coloradas y tímpanos edematizados, también se encuentran pacientes anónimos como la de ayer, personas antes que enfermedades que pueden acudir por una cosa diferente pero de la que el diagnóstico precoz depende su pronóstico final, su supervivencia, su curación.
Es gratificante (profesionalmente hablando) un diagnóstico así, tan inesperado, tan demoledor, pero a la vez tan inquietante. Puede que hayas sacado papeletas para una curación que si el diagnóstico hubiera llegado más tarde se hubiera complicado, pero tras el “subidón” inicial llega el turno de enfrentarte a la realidad inmediata, de encerrarte en la salita reservada para dar información algo más confidencial, y mirar a los ojos de una persona que se teme lo peor y que viene junto a tres hijos. Intentas hacerte un esquema mental mientras la llamas y la conduces por el pasillo sobre cómo quieres llevar la conversación; intentas recordar la charla de aquella tarde en la Unidad Docente en la que nos intentaban dar pautas para estas situaciones, pero siempre pasa lo mismo (o al menos a mí), estás allí en esa diminuta habitación, en ese ambiente tenso que envuelve el ritual y sin saber exactamente cómo tiendes tu mano mientras intentas recorrer el camino necesario para que el paciente comprenda la transcendencia del momento, ante el llanto evocado, el grito ahogado o la más absoluta impasividad por el estado de shock en el que algunos permutan.
Sinceramente no sé si lo hago bien, ni si los destinatarios de mis informaciones reciben algo de consuelo en mis palabras. Uno no suele pensarlo nunca, pero ¿cómo te gustaría recibir una mala noticia?: una enfermedad incurable, el accidente mortal de un hijo, un tumor de pronóstico incierto…Es en ese momento cuando el esquema mental preconcebido se viene abajo y le hablo a ese desconocido, con sus miedos, su pasado y su futuro, como si me hablara a mí mismo mirándome al espejo, como si se lo contara a mi padre, como si mi vida fuera también en ello e intento buscar consuelo en la mirada que mantiene la mía que en momentos como estos le dan sentido al objetivo principal de la medicina, el ayudar al que lo necesita, y en duros momentos como el de esta noche, tanto el uno como el otro nos necesitamos para pasar este mal trago juntos.
Ojala se recupere pronto…
Y ahora, un poco de teoría sobre el Meningioma...
El meningioma es un tumor cerebral usualmente benigno. Se presenta en el tejido aracnoideo de las meninges y se adhiere a la duramadre, es de crecimiento lento. Es el tumor del tipo primario más común del sistema nervioso central.
Causas:
Muchos casos son esporádicos, y de etiología desconocida, mientras que otros presentan un patrón familiar, sin embargo, hay factores de riesgo reconocidos. Las personas que han sido expuestas a radiación, sobre todo en la cabeza, tienen más probabilidades de desarrollar
Se dice que de cada 100,000, 6 presentan un meningioma. Representan del 15 al 20 % de todos los tumores intracraneales. Al parecer, la incidencia aumenta con la edad y son muy raros por debajo de los 20 años, y si aparecen suelen ser más agresivos. Es más frecuente entre los 50 y los 60 años
Es más frecuente en mujeres, con una relación de 2:1 respecto a los hombres. Se han demostrado receptores hormonales para la progesterona en los meningiomas.
Clínica:
Los tumores pequeños (e.g. <>asimientos focales pueden ser causados por un meningioma cubriendo el cerebro
La debilidad espástica progresiva de las piernas y la incontinencia pueden producirse por un meningioma que cubre la región parasagital frontoparietal
Un aumento de la presión intracraneal puede presentarse, pero es menos frecuente que en un glioma
Diagnóstico:
Se requiere de una radiografía simple de cráneo, en la que se podrán observar con relativa frecuencia surcos vasculares aumentados de tamaño, signos de calcificación o hiperostosis o signos de hipertensión intracraneal crónica. En una TAC suelen aparecer lesiones muy bien delimitadas y usualmente se muestra una lesión hiperdensa tras administración de contraste que puede estar rodeado de edema y de base de implantación amplia. Es la modalidad que muestra de mejor manera las calcificaciones tumorales. Éstas pueden ser nodulares, puntiformes o densas. La TC es muy efectiva para demostrar la hiperostosis (15-20%), osteólisis y erosión en el sitio de la inserción dural. También muestra el ensanchamiento de los surcos vasculares de la calota (arteria meníngea media). Se precisará en aquellos casos donde se necesite un mayor detalle óseo.
También se usa la Resonancia Magnética, la cual presenta ventajas gracias a su resolución superior en los diferentes tejidos del cuerpo, además de su capacidad multiplanar, que permite visualizar el contacto del tumor con las meninges de mejor forma. Las imágenes ponderadas en T2 muestran muy bien la extensión del edema. Los meningiomas poseen un collar de tejido que capta contraste y rodea el sitio de la inserción dural. Este signo representa la duramadre engrosada, ya sea en forma reactiva o por infiltración neoplásica. La cola dural se presenta en el 65% de los meningiomas: no es un signo fijado pero es muy importante en el diagnóstico. Sin embargo, La RM no es muy confiable en la demostración de calcificaciones. En secuencias convencionales, una hemorragia aguda intratumoral puede generar una señal mixta. Sin contraste, los meningiomas en placa pueden ser muy difíciles de detectar.
Tratamiento:
Lo primero que se recomienda hacer es la observación, para determinar si el meningioma es pequeño y no produce síntomas.
La observación no es recomendable para los tumores que ya causan síntomas.
El procedimiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento preferido y en muchos casos es antecedida por la embolización. La radiocirugía estereotáctica y la radioterapia se están usando cada vez más sobre todo en los inaccesibles, recurrentes, o extirpados de forma subtotal, particularmente si son malignos o anaplásicos.
En algunos pacientes la decisión terapéutica puede ser difícil debido a la falta de síntomas o los riesgos que requiere la intervención.
