Memorias de un Residente te desea Feliz 2011

El 2010 pone su broche en esta “mágica” noche. Han pasado 365 días y un sinfín de experiencias, algunas de ellas contadas en este blog, otras (muchas) calladas.

Un año para recordar como todos, para aprender de los errores, pero sobreponernos a los tropiezos, para disfrutar de los logros, de los pequeños avances, del día a día, para compartir amistades, personas que entran y salen de esta frenética vida que es la residencia.

Un año con más luces que sombras, que será recordado sobre todo por dos cosas: ver en directo el gol de Iniesta que nos hizo tocar el cielo y disfrutar del milagro de la vida en la diminuto pero perfecta personita que es mi sobrino Javier

Resumen más significativo 2010:

- 29/01: me invitan en Sevilla al Congreso de blogeros: Internet, Salud y Enfermedades Infecciosas

- 8/02: el Colegio de Médicos FS llegamos a la Final de la Copa de la Liga Interprofesional contra todo pronóstico. Perdemos pero fue bonito soñar despiertos

- 19/02: viaje a Liverpool, descubriendo la leyenda de The Beatles

- 1/03: arranca la aventura de la academia AulaMIR en Málaga. Iniciándome en la coordinación

- 20/05: me hago mayor, paso a ser R2

- 15/06: debutó dando charlas en Colegios con alumnos de 6º de Primaria. Intentando poner freno a la obesidad infantil

- 11/07: en Johannesburgo veo cumplido el sueño de toda una vida. España campeona del mundo

- 12/07: Javier me hace tito. Es tan bonito…

- 11/09: Juampi, nuestro Jampi, mi brother se casa con Tamara. Que seáis muy felices

- 4/10: nace Eduardo y soy testigo en primera persona al estar en paritorios. Somos uno más en la familia

- 5/10: los tres amigos del alma nos reencontramos en Málaga. Un piso legendario

- 6-9/10: acudo y defiendo dos poster en el Congreso SAMFyC en Torremolinos. Gran fiesta de holandeses. Reencuentro con “viejos” compañeros de Facultad

- 23/10: desde El Sueño de Una Noche de Verano no me había vuelto a subir a un escenario. Tiene lugar en Granada AulaMIR: el musical. Una gran experiencia

- 9/11: termino de escribir la novela “La Memoria del Olvido”. A la espera de fallo de concurso presentada. ¿Verá la luz en 2011?

- 11/11: realizo mi primera cardioversión

- 28/11: corro la Media Marathon de Córdoba y bajo en más de 7 minutos mi marca personal: 1h 44min 35 seg

365 días que han dado para mucho pero que han sido tan solo el preludio de los que vendrán

Primera Guardia Pediatria

(13 Diciembre ´10)

Tras un aprendizaje forzoso y acelerado mitad guiado por las explicaciones de Isabel y Silvia era el turno para que los tres neo-pediatras fuéramos debutando como guardianes del Hospital Materno Infantil, el centro de referencia de toda la provincia de Málaga y sus alrededores.

Mi turno para encerrarme en la monumental que acampa a los pies de la Rosaleda tenía fecha, lunes 13 de Diciembre, tan sólo transcurridas cinco mañanas pululando por mi nuevo puesto de trabajo.

Pero las guardias de Pediatría tienen sus propios ritmos circadianos. La dinámica de un hospital general suele tener su día de máximo apogeo en lunes, tras un fin de semana sin Centros de Salud y la falta de citas con Atención Primaria, aunque podríamos alegar otros posibles motivos como intento de bajas laborales o faltar al trabajo pero no es el caso. Pues bien, esta cruz hecha lunes no se vive de tal manera en las guardias de Pediatría, que tienen su tortura a modo de máxima clientela los domingos (lo he comprobado en mi segunda guardia, merecerá mención aparte). Así que allí estaba yo, como si llevara toda la vida viendo niños, ese sino que parece “perseguirme” con el maravilloso regalo que ha supuesto el nacimiento de mis ahijados Javier y Eduardo.

Es curioso el poder del sentido común. Cierto es que en estos días que han precedido a este lunes me he estado preparando para el momento, leyendo libros, preguntando mis dudas a los Adjuntos de las Urgencias, estudiándome los protocolos, pero siempre da respeto lo desconocido, y más si podemos estar hablando de un lactante de días de vida, o de un niño al que las únicas palabras que les puedes sacar son las feroces lágrimas de pavor ante el fonendo, la bata blanca y la sospecha de un pinchazo que en muy pocas ocasiones se produce.

Fiebre, tos, mocos. Ese puede ser el resumen de la guardia. Y es que los niños son una fábrica de mocos que en estos fríos meses de invierno funciona a pleno rendimiento. La diferencia estriba en necesidad de aerosoles, en que haya o no fiebre, en una auscultación que pueda parecer patológica y requiera radiografía ( en la menor proporción), pero más que nada, las madres (suelen ir más que los padres), acuden para tranquilizarse. No hace falta especializarse en niños para darte cuenta cuando un niño está realmente malo; uno cuando es residente tiene que conocer perfectamente sus límites y en esta rotación eso lo tengo claro y no jugaré a ser un House que se aventure con diagnósticos maquiavélicos, pero lo que si me creo en la obligación es tranquilizar y hacer entender que la patología catarral de ese niño no es Urgente, no precisa gravedad, dejando en todo momento claro nuevas instrucciones sintomatológicas que requieran nueva visita médica. Y así sin más, quizás “perdiendo” cinco minutos (explicando lo anteriormente explicando y no dejando dudas), y sin necesidad de pruebas complementarias que puedan resultarle violentas (analítica), o perjudiciales (radiografía) para el paciente puedes ver un número de pacientes impensable en las Urgencias del Carlos Haya donde el perfil del paciente difiere tanto, y exige, solicita y se empeña en pensar que sin su radiografía y analítica (como mínimo) no ha recibido una atención de garantías.

Aún se me escapan muchas cosas (sobre todo las lesiones dérmicas exantemáticas en los niños), y me cuesta aún ajustar la medicación según el peso de los pacientes; aún tengo que familiarizarme con esta nueva manera de hacer medicina que se compila en historias clínicas tan resumidas en comparación a las que te salían con un paciente pluripatológico entrado en años, pero a buen seguro que en estos tres meses que tengo por delante, y a costa de las muchas fiebre, tos y mocos y otra patología que veré, tendré la base suficiente para darme cuenta cuando una de estas criaturas que emanan mocos por la nariz con la misma facilidad que lágrimas por los ojos cuando son tendidos en la camilla para explorarlos mientras son desnudados sugieren algo más, o tener la certeza de estar ante algo normal. Pero para ello seguiré apoyándome en mis compañeros de Familia que rotan allí conmigo, en las residentes de Pediatría que van en parejas como la Guardia Civil, en los enfermeros que siempre te echan una mano cuando te ven sin mucha idea y en unos adjuntos que siempre te intentan poner buena cara cuando les pides ver a un niño

Definitivamente la Rotación promete

Feliz Navidad

(24 Diciembre ´10)

Cuando los niños de San Idelfonso cantaban el 79.250 arrancaba la Navidad y con ella los buenos propósitos de cada año que por estas fechas parecen florecer con facilidad

Estas Navidades serán atípicas por varios motivos. En el laboral y que las desluce, será la dificultad para enganchar días de asuntos propios y hacer minivacaciones, y además mañana (ya hoy), en Nochebuena estoy de Guardia en el Materno por lo que la vuelta al hogar de donde un día partí para ser el producto inacabado que soy tendrá que esperar. Pero por otro lado son las primeras Navidades oficiales como tito y aunque tenga que disfrutar de la “compañía” de otros niños, Javier siempre estará al fondo de todos ellos, junto a su rubia cabellera y sus ojos azul cielo.

Pues nada, aprovecho este blog para felicitar a todos y cada uno de los lectores y amigos que habéis invertido parte de vuestro tiempo en seguir mis aventuras y desventuras. Estoy agradecido a este blog porque gracias a él me he dado cuenta que hay gente que pese a la distancia me sigue y se preocupa de mí y además me ha servido para conocer a personas que me han seguido y que por los medios que ofrecen Internet hemos tenido la oportunidad de deparar conversaciones

Os deseo de corazón, lejos de tópicos típicos, que todos los días del año sean Navidad, y que no dejéis para el 2011 vuestros mejores deseos, ya que aún quedan seis días de 2010 para intentar que los sueños se hagan realidad

Porque vosotros sois protagonistas de cada una de las historias contadas en este blog, muchas gracias.

FELIZ NAVIDAD

Había pastores en la misma región,
que velaban y guardaban las vigilias de la noche sobre su rebaño.

Y he aquí, se les presentó un ángel del Señor,
y la gloria del Señor los rodeó de resplandor;
y tuvieron gran temor.

Pero el ángel les dijo: No temáis; porque he aquí os doy nuevas de gran gozo,
que será para todo el pueblo:
que os ha nacido hoy, en la ciudad de David,
un Salvador, que es CRISTO el Señor.

Esto os servirá de señal: Hallaréis al niño envuelto en pañales,
acostado en un pesebre.

Y repentinamente apareció con el ángel una multitud de las huestes celestiales,
que alababan a Dios, y decían:
¡Gloria a Dios en las alturas, y en la tierra paz,
buena voluntad para con los hombres!

San Lucas 1:8 - 14

Rotación XII: Noviembre ´10: OBSERVACIÓN

(Noviembre ´10)

Sin lugar a dudas unas de las rotaciones (no hablaré en singular por no ofender al resto de las realizadas hasta la fecha) que más aporta de cara formativa para un médico en general, y uno de Familia en particular.

Y es que la Observación de un hospital de referencia como es el Carlos Haya da para mucho, ejerciendo como el punto de peaje por el que todo paciente de gravedad importante debe pasar. Por decirlo con un símil acorde con la polémica actualidad uno allí se puede sentir como un controlador aéreo, decidiendo que paciente puede seguir allí, cual se va de alta, quién debe de ingresar en planta (previo intercambio dialéctico con el especialista de turno), tramitar la derivación a algún hospital periférico…

Pero lejos de todo el papeleo burocrático que tan poco grato suele resultar y algún que otro calentón te da, este mes sirve sobre todo para actualizarte en la patología realmente de Urgencias, ya sea en su concepto teórico, pero sobre todo en el práctico. Cada vez que la puerta se abría y entraba el dispositivo anaranjado del 061 o el azulón del DCCU, era una oportunidad para aprender directamente del paciente y de su patología: código ictus, politraumatizados, accidentes catastróficos, tromboembolismos pulmonares, mucha descompensación cardiaca que ya acude con un edema agudo de pulmón comprometido, infartos, anginas de pecho, cuadros desorientativos, arritmias cardiacas donde la fibrilación auricular y el flutter son las estrellas, hemorragias digestivas, neumotórax, pacientes en estado terminal… una macedonia clínica que no entiende de especialidades y que te obliga a intentar al menos ser una esponja para absorber la mayor parte de lo visto.

Aprendes a prescribir, te adentras en la medicación intravenosa, en los bolos y perfusiones tan poco dados a emplearse en la puerta de Urgencias, empiezas a escuchar aparatajes como BiPAP o CPAP, tienes en cuenta la diuresis, la curva de temperatura… , transmitir malas noticias y ser tú el que pase el mal trago junto a la familia, aprendes a evolucionar a un paciente que si al día siguiente sigue allí es tu paciente, tienes la relativa tranquilidad que no hay en la puerta de poder dialogar con ellos si su estado lo permite y conoces a personas ypersonalidades dignas de ser descubiertas, pudiendo tratar temas tan diversos como la muerte, la homeopatía, o la medicina china a la que un paciente también médico era adicto.

Un mes en el que te vas con la sensación de llegar a entender y saber tratar una patología, como el edema agudo de pulmón que me puso en jaque mate en mi primera guardia de Observación cuando me despertaron en mi turno de dormir y me encontré con un paciente que me desbordó y que terminó requiriendo la presencia del Adjunto de turno.

Pero aparte de todo esto, la rotación de Observación da sobre todo para adentrarte en la práctica más práctica, en el trabajo manual. Tres cardioversiones, todas ellas exitosas; una laparocentesis en un paciente cirrótico (la primera que realizaba); muchas maniobras de reanimación cardiopulmonar con masajes cardiacos, demasiados pacientes que se fueron entre mis manos y las del resto de compañeros que nos turnábamos mientras la medicación no le hacía efecto y nuestros intentos se hacían en balde; intentar mecanizar la toma de una vía central; revertir una FA a ritmo sinusal con amiodarona; perfeccionar y jugar con la aerosoleterapia para el manejo de un paciente bronquítico…

Y es que había mañanas en la Observación en la que el trabajo dejaba de parecer trabajo y se convertía en una clase magistral de Patología Médica en la que los pacientes ya no eran hojas con letra pequeña de libros y los profesores no eran aquellos semidioses subidos a una tarima de la facultad de Granada y eran los compañeros Adjuntos dispuestos a resolver cualquier duda surgida tanto con un paciente o en el estudio en los ratos en los que había un respiro.

Un mes que ha podido resultar el aperitivo al resto de mi vida profesional, o puede que no, pero que al menos me ha servido para darme cuenta de que el día que elegí estudiar medicina no me equivoqué

Inmunodepresión Pediátrica

Nos creíamos invencibles, tan inmunocompetentes como el que más, acudíamos al Hospital Materno desafiando a toda la fauna infecciosa hospitalaria, tan entrenados en esas lides tras combatir durante año y medio en las atestadas Urgencias del Hospital Carlos Haya donde incluso nos enfrentamos hace unos meses a la propagandística gripe A a la que abordamos con la única protección que nos aportaba la deslucida bata tras interminables y numerosas guardias. Pero estábamos equivocados si creíamos que nuestra incursión en el mundo de la Pediatría iba a ser un camino de rosas.

Había rumores, se comentaba en los corrillos de los compañeros que ya habían rotado por el servicio que es una regla no escrita la de resfriarse, coger una faringitis y sufrir en “tus propias carnes“ la desagradable sensación de una diarrea. Pero como decía al principio de la entrada nos creíamos por encima de esos rumores, tan inmunocompetentes, con un sistema inmunitario con tanto anticuerpo generado gracias a tanto paciente que aparte de facilitarte el sueldo con el que subsistir te dota de un contacto con toda la flora infecciosa imaginable.

Pero no han hecho falta ni 10 días para darme cuenta de lo equivocado que estaba. Con tan sólo tres días rotando por las mañanas en las Urgencias…

1) Una desagradable diarrea se encargaba de perturbar la tranquilidad y el ocio de un puente además pasado por agua, mientras unos retorcijones tipo cólico se encargaban definitivamente de tirar por alto el puente en los Cerros

2) Desde hace dos días soy como uno de los pacientes estrella que colapsan las Urgencias del Materno; un manantial de mucosidad nasal que parece esconderse tras la fábrica secreta que no consigo desactivar y que me hace tener una voz metálica de payaso

Falta la faringoamigdalitis y la fiebre para completar un prematuro lote que no ha dado tregua alguna, y que se ha llevado también por medio a Pino, que en solidaridad pasa también más tiempo del normal sobre la taza del escusado. A la espera de recibir con los brazos abiertos a Auxi, la tercera pieza de la recámara enviada como representación del Carlos Haya durante los meses de Diciembre a Febrero

Lo bueno de todo esto, es que con suerte, bichos como el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) o el Rotavirux nos hayan visitado para no volver jamás. Que así sea, pero por si acaso voy a ir localizando una farmacia y acudiré al supermercado para suministrarme papel higiénico y clínex, que a buen seguro, volverán a hacer falta

Y es que definitivamente, la rotación de Pediatría, promete…

Edema de Úvula

(22 Noviembre ´10)

Las madrugadas en las Urgencias son un arma de doble filo. Por un lado el ambiente es más relajado, no están las colas de pacientes a la espera de ser atendidos, puedes bromear con tus sufridores compañeros de turno de noche y conocerlos mejor (se rumorea que alguna vez algún residente se disfrazó de gallina) y hay algo en tí que te dice que la guardia ya está terminando y que dentro de pocos pacientes y horas disfrutarás de un merecido día de saliente. Pero por otro lado está la responsabilidad: a esas horas no hay adjunto físicamente presente (siempre se puede reclamar su presencia aunque no conozco yo el caso de haberse producido), por lo que el R2 (residente de segundo año) es la cabeza visible de la puerta de Urgencias, siempre bien escoltado por tres R1 y un equipo de enfermería tan capacitado o más que nosotros. Por lo tanto, si llega algo realmente serio el R2 tiene que tirar de galones y experiencia y hacerse al mando de la situación.

En mi última guardia en Policlínica antes de mi exilio en el Hospital Materno como Pediatra en los que durante tres meses no acudiré para nada al Carlos Haya, se dio una de esas situaciones de alarma extrema. A lo largo del año y medio largo que llevo intentando cargar de experiencia mi inexperiencia, muchas veces había oído hablar del tema, pero nunca me había enfrentado a él. Ante una urticaria, ante una reacción alérgica, lo que hay que descartar es el angioedema o edema de úvula. Las urticarias suelen ser agradecidas, son ese tipo de pacientes que te gusta ver ya que son agradecidos desde el punto de vista clínico: acuden con intenso prurito y con lesiones dérmicas urticarizantes que tras la administración de Polaramine® y Urbasón® ajustado al peso suelen responder bien e irse a casa agradeciéndote los servicios prestados. Es un motivo de consulta frecuente (hay alergias de todo tipo, como dicen, para gustos los colores), pero pese a su recurrencia, nunca me había enfrentado a uno de esos casos de angioedema. Pues bien, ya es de sobra conocido en este blog, siempre hay una primera vez para todo, y esta noche me tocaba enfrentarme a un paciente que llegaba más allá de los habones de la piel o el picor corporal intenso por una desagradable sensación de ahogo. Sudoroso, con los ojos inyectados en sangre y amenazando con salirse de las órbitas, intentando exhalar un aire que no podía meter en su circuito pulmonar por la resistencia que encontraba a nivel de la úvula. Así que tocaba el turno de aprender con los pacientes y su patología y tratar una patología que hasta la fecha sólo conocía de oídas pero que comprendí su magnitud en primera persona al ver la agonía en cara de un paciente que se alivió tras la administración de 0,3 mg Adrenalina y que ayudado por oxígeno consiguió encontrar alivio finalmente.

El médico ante todo tiene que tener nervios de acero y aprender de todas las oportunidades que le brinde el día a día, ya que como dice el refrán: no te acostarás sin saber una cosa más, y en noches como esta te acuestas tarde y muy cansado pero con la satisfacción del deber cumplido. Y es que como decían en aquella película, todo poder conlleva una gran responsabilidad


Y para que quede algo didáctica, como suelo hacer con este tipo de entradas, dejo algo del tratamiento, por si os sirve para algo:

Tratamiento

- Asegurar la vía aérea del paciente, así como una adecuada oxigenación y ventilación. Evaluar frecuentemente la aparición de disfonía, estridor y obstrucción de la vía aérea superior.
-Retirar el alérgeno. Localizar el sitio de exposición de la toxina. Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el flujo arterial (retarda la absorción del veneno).
-Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = Mg./ml).
- Monitorizar ECG.

Tratamiento de elección: epinefrina

- Reacciones leves: 0.3-0.5 Mg. intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los síntomas no mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutáneos en el sitio de la picadura o de entrada.

- Reacciones moderadas-graves: solución diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.1-0.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solución fisiológica) a pasar en 5-10 minutos. Si los síntomas no mejoran:


Si hipotensión:

- Expansión de volumen plasmático con SSF el uso de coloideos no suele estar indicado por le extremada frecuencia con la que se producen fenómenos de sobrecarga cardíaca. En caso de no remontar con cantidades altas de SSF preferimos administración de Dopamina en dosis alfa-beta:


Si la hipotensión u otros signos de Shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrópico con drogas vasoactivas en infusión:

- Si broncoespasmo: adrenalina intramuscular (de elección), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventolín ®) y bromuro de ipratropio (Atrovent®) y terbutalina 0.25 mg vía subcutánea (Terbasmin®).

- Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema laríngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera línea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.

- Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y después infusión continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina®).


Si reacción alérgica leve sin broncoespasmo ni hipotensión: esteroides y antihistamínicos.

- Esteroides: en reacciones graves; también previenen o atenúan las reacciones de fase tardía. Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reducción posterior hasta suspenderla (Urbasón®).

- Antihistamínicos: útiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidramina 25-100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl®) u otro antihistamínico.

- Cimetidina (antihistamínico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiológico en infusión lenta durante 5 minutos cada 6-8 horas (Tagamet).

- Glucagón (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido Betabloqueantes) o naloxona si no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas.


Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI.

Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas graves que han respondido bien al tratamiento inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tardía (se pueden desarrollar síntomas graves hasta 12 horas después del ataque inicial).

Una vez dado de alta al paciente éste debe ser remitido a un alergólogo para su estudio, valoración y tratamiento de base.

Me hago Pediatra

(Diciembre-Febrero)

La vida está repleta de pequeños detalles que marcan la diferencia, tan sólo diminutos pasos que separan polos opuestos: norte-sur, amor-odio, dulce-salada…y la Medicina no iba a ser menos. Durante los tres meses que comprenden entre Diciembre y Febrero dejaré de ser el médico que hasta ahora llevaba siendo y me transformaré en un improvisado Pediatra de postín, en plena oleada de diminutos pacientes que llenarán la sala de espera en el frío invierno que tan patológico suele ser para estas edades entre gripes, bronquiolitis, tos, mocos… y madres, padres y abuelas preocupadas por la salud de los reyes de sus casas.

Acostumbrado a lidiar con otro tipo de patologías pero sobre todo con otro tipo de pacientes, los adultos, ese género tan complicado de entender pero que al menos consigo “conducir” en la mayoría de los casos. Y ahora, de golpe, se cierra ese grifo y me encuentro con esos toros miuras que rompen a llorar cuando ven una bata blanca, cuando un detrusor amenaza con visitar sus eritematosas gargantas, que se mueven y no paran quietos, que tan difíciles son de explorar, de entender, de descifrar algo en ese llanto que es la banda sonora de las Urgencias del Materno.

Tres meses para desconectar del frenético día a día del Carlos Haya, de pacientes pluripatológicos entrados en años y abnegados en tratamientos y síntomas para dar paso a estas criaturas angelicales que pese a parecer a mini-hombres/mujeres tan poco comparten con lo que somos con el paso de los años. Tres meses para aprender como niños (nunca mejor dicho), como esponjas y asimilar una patología que quizás no volvamos a ver jamás, de aprender enfermedades, tratamientos, exploraciones y desarrollar destreza ante la nueva clientela. Tres meses para conocer otra manera de trabajar, de organizarse, de compartir la dinámica con unos nuevos adjuntos y residentes. Unas Navidades de por medio que me tocarán vivir entre lágrimas y gritos de niños, una NocheBuena enclaustrado en un hospital “foráneo”. Pero también tres meses para agobiarse y “sufrir”; y es que las Urgencias del Hospital Materno no son cualquier cosa: hay un estudio que asegura que son las Urgencias de España (comprendiendo hasta niños de 14 años) que más consultas reciben al año y sin duda estos tres meses en los que me ha tocado estar son el periodo fetiche para mitificar esta estadística.

Pero bueno, mejor ver el vaso mitad lleno que mitad vacío. Abróchense los cinturones queridos lectores, que empieza una nueva etapa en estas “Memorias de un Residente”. Soy PEDIATRA

(Eduardo y Javier, dos ahijados con los que entrenar)