jueves, 21 de febrero de 2013

Stop Deshaucios


Una de las cosas que más coraje da en una guardia de ambulancia es que te saquen a la calle a 10 minutos de terminar tu jornada de trabajo: que sean las 7:50h y hayas tenido una noche de frío y visitas a domicilio varias y suene el busca indicando una alta prioridad por intento autolítico. Toca salir de la litera a la que aún no te has acomodado en las pocas cabezadas que has podido dar, ponerte el abrigo y subirte a la ambulancia mientras miras los 10 minutos que faltan para terminar tu turno, al mismo tiempo que “lamentas” la mala suerte, ya que sabes, que tu jornada se prolongará más allá de las 8:00 aM cuando tanto el cuerpo como la mente te piden llegar a tu casa y descansar.

Finalmente y pasado el tiempo añadido de tu guardia, llegas al domicilio y te encuentras a la paciente algo aturdida por la ingesta masiva de benzodiacepinas. Es curioso el egoísmo del ser humano, ya que al abrir la puerta y tras ver que el panorama no se ajustaba a la extrema gravedad que te habían comentado desde la coordinación que te pasó el aviso al busca, uno tiene la sensación de manifestar su estéril frustración, ya que piensas que de haber tardado 10 minutos en ir no hubiera pasado nada, y en vez de tu equipo de guardia hubieran ido tus compañeros de relevo, ya que la paciente se encontraba sentada en el sofá de su salón con su hermana que fue la que avisó al dispositivo de Emergencias.

Finalmente decides morderte la lengua y tragarte el veneno de la falta de sueño. Exploras a la paciente, tomas las constantes, constatas que su exploración neurológica está dentro de la normalidad aunque esté algo aletargada, y cuentas el blíster de pastillas para saber cuántos miligramos se ha tomado del principio activo en cuestión, al mismo tiempo que decides trasladarla al hospital para que reciba el antídoto del carbón activado y la posterior valoración por el equipo de Salud Mental. Sales de la casa informando a la familia del plan a seguir y te das cuenta que una niña pequeña se asoma con timidez al quicio de la puerta del pasillo para informarse en la medida de lo posible de los extraños acontecimientos que se están produciendo tan temprano.

Y en la soledad de la parte trasera de la ambulancia durante el traslado, la paciente que pudiera ser tu hermana mayor te cuenta su historia entre lágrimas, su desesperación y el impulsivo acto que le ha llevado a intentar terminar con todo. Te indica que no puede más, que está sin trabajo, separada y con dos hijas pequeñas, que las deudas le están ahogando y que no puede pagar el piso por lo que tendrá que salir de él, llevándose sus cosas, a sus hijas y a su vida a un lugar sin coordenadas ni destino.

Y es en ese momento en el que das las gracias de no haber mostrado las molestias de haber recibido la orden de este aviso a 10 minutos de terminar tu guardia, de haber retenido el impulso de haber mostrado tu descontento al ver a la paciente.

Finalmente son más de las 8:30 de la mañana cuando dejas a la paciente en el hospital. Terminas tu guardia y vuelves a casa en tu coche pensando en la crudeza de la realidad social que viven muchas personas, mientras rescatas los silencios, las confidencias y las lágrimas vividas en la parte trasera de la ambulancia. Te tumbas en la cama cansado pero sin poder dormir, mientras rumeas lo sucedido y exclamas justicia social.

No podemos seguir tolerando esto: la corrupción en las altas esferas, los rescates multimillonarios bancarios, el pío pío yo no he sido de los políticos pillados con las manos en la masa, el abuso del poder de la aristocracia figurada…mientras el pueblo llano, el que trabaja e intenta levantar al país al mismo tiempo que intenta solventar su situación particular, recibe el peso inexorable de la ley, la tiranía de la letra pequeña de los Reales Decretos,…

#stopdeshaucios


jueves, 14 de febrero de 2013

Sabañones


Ya lo dije en mi debut televisivo en el programa “Ahora Caigo”: he tenido la suerte de nacer en Úbeda. Su gente, su tradición, su cultura renacentista, su belleza…pero entre la larga lista de dones no se encuentra el clima de la zona, tan árido en el estío y tan seco en invierno que dibuja vaho en la boca, empaña cristales y me deja el recuerdo de la infancia de tener unos desagradables sabañones en las orejas que te acompañaban con servil unión desde Noviembre a Febrero, gracias a las caminatas al alba de 20 minutos desde tu casa al colegio que  hacía que tus orejas enrojecieran, te picaran para terminar dando un desagradable dolor con el que aprendías a convivir.

Los otros días en Málaga, me enseñaron una de esas manos sensibles típicas del invierno de pueblos del interior, pero en Málaga. Ante mi diagnóstico sin importancia debido a que estoy familiarizado con esto de los sabañones, mi otra mitad (feliz San Valentín pequeña) me miró incrédula ante la palabra que había citado “SABAÑÓN” ya que nunca había oído sobre ella ni conocido su existencia.


Es difícil explicar algo que das por sabido, algo con lo que estás tan familiarizado que te hace creer que todo el mundo comparte la información que tu sabes, ya sea por aprendido o por sufrido. La torpe respuesta inicial ha traído consigo que indague en la red, que me vaya a los libros y que rastreé la bibliografía en buscas de explicaciones, remedios caseros y tratamientos que comparto con todos vosotros.

Marchando cuarto y mitad de sabañones, conocidos en el argot científico como perniosis. Información extraída de la maravillosa Revisión de Perniosis de Isabel Bielsa Marsol, de la que he sacado este resumen, para más información, consultar su revisión.


La perniosis consiste en el desarrollo de lesiones inflamatorias, eritematosas y a menudo pruriginosas, de localización acral, tras el contacto con el frío. Puede verse como un trastorno aislado en un individuo por otra parte sano, o bien en el contexto de diversas enfermedades como la anorexia nerviosa u otros trastornos asociados a bajo peso, procesos hematológicos —en especial el síndrome mielodisplásico—, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos o, incluso, algunas enfermedades de origen genético en las que, como en la enfermedad de Aircadi-Goutières, existe un trastorno de la regulación inmune. Cuando no se asocia a enfermedad, se habla de perniosis idiopática. El diagnóstico es clínico, si bien el estudio microscópico mediante biopsia puede resultar útil en determinadas ocasiones. Debe distinguirse de otros procesos que, aunque de muy distinta índole, pueden originar lesiones de aspecto muy similar. Entre ellos destaca la perniosis lúpica o chilblain lupus, cuya exacta definición es aún controvertida, y difícil su diferenciación con la perniosis idiopática. El tratamiento es decepcionante y se basa, esencialmente, en la aplicación de corticoides tópicos y la administración oral de bloqueadores de los canales del calcio del tipo nifedipino y felodipino.

Introducción
El vocablo «pernio» significa sabañón, y el término «perniosis» define un cuadro clínico que se caracteriza por lesiones inflamatorias, eritematosas y a menudo pruriginosas que, con una localización acral, se desencadenan con el frío. No se sabe por qué el frío es responsable del desarrollo de perniosis en unos individuos y en otros no. Sí se sabe que la perniosis puede verse como un trastorno aislado en un individuo por otra parte sano, o bien en el contexto de diversas enfermedades, como la anorexia nerviosa, el lupus eritematoso o diversas neoplasias hematológicas, entre otras.
Mecanismo patogénico y factores predisponentes
El mecanismo patogénico por el que aparecen las lesiones de perniosis sigue siendo un misterio. En los individuos normales la exposición a un frío moderado induce a la vasoconstricción, que es seguida de una vasodilatación con el fin de mantener la perfusión adecuada de la piel. Por el contrario, en los individuos afectos de perniosis el frío induce una constricción prolongada de las arteriolas de la piel más grandes y una dilatación persistente de los vasos más pequeños y superficiales. Probablemente esta respuesta anómala de la microcirculación de la piel al frío se debe a un trastorno intrínseco de la propia microcirculación y no reside en anomalías, al menos estructurales, del sistema de inervación de la misma. En este sentido se ha demostrado que no existen diferencias cuantitativas ni cualitativas en la inervación de la piel cuando se toman biopsias de piel afectada de perniosis comparadas con la piel de los individuos normales. Esto es cierto en la perniosis idiopática pero no en los pacientes con perniosis y acrocianosis en un contexto de peso corporal muy bajo, en los que sí se ha demostrado un aumento evidente de las fibras neuronales en la dermis papilar, algunas con una morfología aberrante, como mecanismo. que intentaría compensar la importante pérdida de grasa, y por ende la disminución de su capacidad aislante, que experimentan las pacientes con anorexia.

Las lesiones de perniosis no requieren para su desarrollo la existencia de condiciones térmicas extremas. Pueden aparecer ya en el otoño, cuando el tiempo es frío y húmedo; como es obvio, durante el invierno, y en ocasiones, hasta en primavera. La humedad parece ser uno de los factores más importantes, ya que esta aumenta la conductividad del aire e incrementa la sensación de frío.
Con frecuencia afecta en mayor medida a las mujeres que a los varones. A menudo también existe una predisposición familiar a desarrollar lesiones idénticas, sobre todo durante la adolescencia y en los adultos jóvenes. La masa corporal deficitaria parece ser otro factor que predispone a la aparición de perniosis.
En los varones de edad media o avanzada el desarrollo de lesiones de perniosis en las manos, los pies o la cara puede ser el reflejo de un trastorno hematológico. Aunque infrecuente, se ha descrito la asociación de perniosis con un síndrome mielodisplásico, en especial la leucemia mielomonocítica crónica, y todos los casos descritos son varones mayores de 50 años.
Manifestaciones clínicas
Respecto a la clínica, son pápulas, placas o nódulos violáceos, de distribución bilateral y simétrica, que con frecuencia asientan en la cara dorsal y lateral de los dedos de las manos, aunque también pueden verse en los dedos de los pies, la superficie palmo-plantar, los talones, la nariz o los pabellones. Los pacientes pueden manifestar sensación de dolor, escozor o prurito en las zonas afectadas, y si el daño es intenso pueden aparecer ampollas como consecuencia del edema en la dermis. Las complicaciones pueden ser locales en forma de fisuras dolorosas, sobreinfección o la formación de verdades úlceras. Las lesiones duran algunas semanas, si bien es posible el advenimiento de brotes sucesivos a lo largo del mismo invierno.
En ausencia de tratamiento, las lesiones curan de forma espontánea, sin secuelas.
Esta clínica, a menudo banal, favorece que no sea un motivo de consulta frecuente en dermatología. Los sabañones son (o eran) con frecuencia diagnosticados por el propio paciente, por lo que no hay (o había) demanda de asistencia médica si él mismo reconoce los síntomas. Sin embargo, las mejoras indudables en las condiciones de vida de la población y el calentamiento global del planeta, con el consiguiente incremento de las temperaturas, han hecho
Diagnóstico
El diagnóstico de esta entidad es clínico. La historia clínica y la observación de lesiones características permitirán llegar al diagnóstico en la mayor parte de las ocasiones. En caso de duda, la realización de una biopsia puede resultar de ayuda. Tres son los signos microscópicos cardinales que, en caso de encontrarse asociados, son muy característicos de perniosis: edema en la dermis superficial, un infiltrado linfocitario superficial y profundo intenso, y el predominio del infiltrado en profundidad alrededor de las glándulas ecrinas.
Diagnóstico diferencial
La verdadera dificultad que el diagnóstico de esta condición entraña es su distinción con otros procesos que, aunque de muy distinta índole, pueden originar lesiones de aspecto muy similar, en relación o no con el descenso de la temperatura ambiental en los meses más fríos.
Los principales diagnósticos diferenciales entre los que pensar son congelaciones, acrocianosis, fenómeno de Raynaud, lesiones perniosiformes en el lupus eritematoso o perniosis lúpica, acroqueratosis paraneoplásica de Bazex, enfermedad microgeódica, lesiones perniosiformes en fumadoras de crack, lesiones perniosiformes por dermatofitos y finalmente otros procesos.
Tratamiento
El tratamiento de la perniosis, sea cual sea la situación clínica en la que se desarrolle, es bastante decepcionante. En primer lugar, las medidas de protección al frío mediante la indumentaria adecuada y el acondicionamiento térmico de las habitaciones del hogar siempre resultarán determinantes a la hora de reducir la frecuencia de los brotes. En la literatura se recoge la eficacia empírica de la aplicación tópica de los corticoides, el ácido nicotínico o el minoxidilo.
Dentro de los tratamientos sistémicos, solo los antagonistas del calcio o los bloqueadores de los canales del calcio (en concreto el nifedipino) han sido objeto de pequeños estudios controlados en pacientes con perniosis idiopática. Estos fármacos son potentes vasodilatadores, además de tener cierto efecto inmunomodulador y antiagregante de las plaquetas. Incluye un amplio número de medicamentos que se clasifican según su estructura química y muestran diferencias respecto a su acción y características farmacológicas. El nifedipino es el que tiene un efecto vasodilatador periférico más potente, por lo que puede resultar útil en el tratamiento de la perniosis. Se administra a dosis entre 20 y 60 mg/día, y se aconseja el uso de preparados de liberación retardada. Si se tolera bien, es aconsejable mantener el tratamiento durante los meses de frío. Sin embargo, los efectos secundarios son frecuentes, en especial los asociados a la vasodilatación: cefaleas, mareo, flushing, edemas, etc. Otro antagonista del calcio con un perfil de acción muy similar al nifedipino es el felodipino, pero a diferencia del anterior tiene una vida media mas prolongada y permite una dosificación más cómoda, aunque sus efectos secundarios son similares. El diltiazem constituye una alternativa cuando los anteriores no se toleran, ya que su efecto vasodilatador periférico no es tan potente, pero por este mismo motivo su eficacia en el tratamiento de la perniosis puede verse reducida. Por otro lado, se ha demostrado la ineficacia de administrar vitamina D3 por vía oral en el tratamiento de la perniosis.
Cuando las lesiones perniosiformes se observan en el contexto de una enfermedad autoinmune, el uso de los antagonistas del calcio resulta igualmente útil y constituyen la primera línea de tratamiento. Sin embargo, pueden resultar insuficientes. Finalmente, se ha descrito la posible utilidad de la fototerapia con UVA-1 en el tratamiento de los trastornos acrales de tipo isquémico (enfermedad de Raynaud refractaria al tratamiento estándar, lesiones digitales tipo perniosis y ulceraciones) en los pacientes con enfermedades autoinmunes como el LES y la esclerodermia sistémica. Sin embargo, es necesario realizar estudios más amplios antes de confirmar esta afirmación. La fototerapia con UVA es ineficaz en la profilaxis de la perniosis.


Quiero terminar esta entrada con una serie de recomendaciones, la primera de remedios caseros, y la segunda realizada por el Dr. Segura, prestigioso dermatólogo.

Remedios naturales para los sabañones:
-Aplicar unas gotas de jugo de limón en las zonas con sabañones ayuda a curar esta patología. Se puede usar este remedio varias veces al día.
-Realizar baños con una infusión de apio ayuda a calmar los síntomas de los sabañones. Se coloca 250 gramos de tallos de apio en 1 litro de agua, se deja hervir 1 hora. Luego se lavar la zona con sabañones por 10 minutos. Hasta 3 veces al día se puede repetir este procedimiento.
-Realizar un cataplasma de ajo es muy bueno para resolver los sabañones. Se machaca los ajos y se aplica frotando despacio en la zona donde se encuentran y después de unos minutos se puede colocar glicerina. Se deja media hora y luego se lava para retirar.
-Los baños con la decocción de 30 gramos de romero y 20 gramos de salvia son muy efectivos. Se colocan a hervir las hierbas en 1 litro con agua, después de 10 minutos. Se filtra y se realiza baños cuando esta tibio.
-Según dicen, el aceite del árbol del té es un remedio muy eficaz (aportación gracias a Míriam Sáez Árcija) 

Recomendación Dr. Segura: crema Mahiou

lunes, 11 de febrero de 2013

LA CUENTA ATRÁS: el Síndrome del R4


8 Febrero ´13


Como si de una condena se tratase, quedan 100 días exactos para que mi periodo formativo-laboral a modo de residencia llegue a su fin. La cuenta atrás que deja de narrar con tres dígitos para entrar en la lenta agonía del final, que día a día, como el gotero de un suero se pierde ante el peso de la gravedad.

Y de fondo las tinieblas de la nube negra, la incertidumbre de un mañana para el que no parecen existir soluciones: la crisis, la precariedad laboral, la nula contratación, el ejemplo de los compañeros que terminaron el año pasado y aún se encuentran en la imaginaria línea de meta a la espera de arañar algún contrato.

Sin duda estoy hablando del temido Síndrome del R4 que a tod@s en los meses previos al final nos azota con sus afiladas garras y su burlona sonrisa diabólica.

100 días… y luego, ¿qué será de mí?.
No más de 10 guardia…y luego ¿qué?
El 19 de Mayo a la vuelta de la esquina… ¿y qué pasará entonces?


Escuchar las mismas conversaciones en diferentes círculos de compañeros. No hay trabajo, lo llevamos claro, habrá que volver a presentarse el MIR, pues yo ya estoy dándole a otro idioma, nos tocará desfilar en la cola del INEM…

Siempre intento ser positivo, y así lo soy. Cuando se cierra una puerta se abre una ventana. Dentro de ya menos de 100 días esta puerta se nos va a cerrar ante nuestras narices pero será el momento para reflexionar, para plantear nuevos retos, nuevas alternativas y replantearse la hoja de ruta, el cuaderno de bitácora, cerrar este blog y encontrar nuevos horizontes ilusionantes que pongan luz en los tiempos de tinieblas en los que nos ha tocado terminar, con la sensación de estar en el lugar idóneo, con la mejor formación posible, pero en el momento equivocado.

Mucho ánimo a todos los compañer@s que como yo, se encuentran en la cuenta atrás. Lo bueno de padecer este Síndrome del R4 es que tenemos la seguridad de que el 19 de Mayo dejaremos de padecerlo. Y nos tocará reinventarnos y seguir disfrutando de la aventura que cada uno emprendió cuando se matriculó en Medicina.

 
(Color esperanza-Diego Torres)


“Todos los cambios, aun los más ansiados, llevan consigo cierta melancolía.”
Anatole France


viernes, 8 de febrero de 2013

Neumotórax


Lo reconozco, me pongo nervioso, bastante nervioso, cada vez que tengo que realizar un procedimiento intervencionista. Se me supone por aquello de estar en mi último año de formación, tanta soltura como temple, pero cada vez que tengo que ir más allá de explorar, ajustar y poner tratamientos e indagar en una profunda anamnesis, siento el cosquilleo que amenaza con atenazarme.

Las guardias de Urgencias-Observación, tienen esos caprichos del destino, que te apremian con días monotemáticos: hay guardias de marcado calado cardiológico, otras predeterminadas por descompensaciones iónicas, o las típicas geriátricas. Pero también existen las coincidencias de presentarse patologías no tan frecuentes en poco espacio temporal, como ocurrió en mi último periodo de dos guardias en cuatro días, donde llegaron dos neumotórax a tensión.


Tras ver cómo la Adjunta evacuaba el primero, era el turno de pasar a la acción y ejecutar el ritual de lavarte, prepararte para la intervención, enfundarte la bata y los guantes estériles mientras intentas repasar mentalmente las enseñanzas que con tanta devoción y paciencia te ofrece el maestro que ese día tutoriza tu Observación y dejar a un lado las inseguridades.

Tumbada en la cama, una joven resignada ante su segundo neumotórax espontáneo. Ella que estaba en casa, que sintió la sensación de pinchazo en el pecho, le dificultad para mantener una respiración normal, y la confirmación mediante la radiografía de su temor hecho realidad. La anestesia que le va haciendo efecto calmando sus nervios a flor de piel, mientras intenta mantener la alerta con un lenguaje poco estructurado. La hora de actuar, de entrar con el trocar por el espacio intercostal, avanzar entre el tejido subcutáneo, la grasa y el plano muscular y llegar hasta donde se encuentra el aire extravasado, no sin tener que solventar las dificultades anatómicas que te encuentras por el camino a modo de costillas y paquetes vasculo-nerviosos. El tenso procedimiento de cambiar a dos manos trocar, sonda, vía…el ver con expectación como el aire parece salir y comprobar finalmente que el dispositivo de presión burbujea en el agua, señal de que el procedimiento se ha completado con éxito.

La sensación de ser un autómata y haber hecho la intervención tan concentrado que no has mecanizado los pasos a seguir mientras te dejabas hacer por los consejos del Adjunto que hace de maestro y casi de padre. Y finalmente, la sensación de alegría cuando la paciente se recupera de la anestesia, le comunicas que la radiografía de control está bien y te agradece tu trabajo sin saber los nervios que has pasado y disimulado un rato antes.

Hora de aprender, una vez más, de MedlinePlus


El neumotórax o colapso pulmonar, es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hace normalmente cuando usted inspira.
Causas
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de éste, dentro del tórax. Puede ser causado por una herida en el tórax con arma de fuego o con arma blanca, la fractura de una costilla o ciertos procedimientos médicos.
En algunos casos, ocurre un colapso pulmonar sin ninguna causa. Esto se denomina neumotórax espontáneo, y es cuando se rompe un área pequeña del pulmón que está llena de aire (vesícula pulmonar), y el aire va hacia el espacio que rodea el pulmón.
Las personas altas y delgadas y los fumadores tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.
Las siguientes enfermedades pulmonares también incrementan el riesgo de un colapso pulmonar:  asma, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis y tos ferina.
Síntomas
Los síntomas comunes de un colapso pulmonar abarcan:
   Dolor torácico agudo que empeora con la respiración profunda o la tos
   Dificultad respiratoria

Un neumotórax mayor causará síntomas más intensos, como:
   Coloración azulada de la piel a causa de la falta de oxígeno 
   Opresión torácica
   Tendencia a la fatiga
   Frecuencia cardíaca rápida

Pruebas y exámenes
Al escuchar el tórax con un estetoscopio, hay disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Se puede presentar hipotensión arterial.
Los exámenes comprenden:
   Gasometría
   Rx de tórax

Tratamiento
Un neumotórax pequeño puede desaparecer por sí solo.
El médico puede usar una aguja para extraer el aire extra que se encuentra alrededor del pulmón, de manera que éste pueda expandirse más completamente. A usted le pueden permitir que se vaya a su casa si vive cerca del hospital.
Si tiene un neumotórax grande, se le colocará una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio que rodea los pulmones para ayudar a drenar el aire y permitir que el pulmón se vuelva a expandir, requiriendo en la mayoría de los casos ingreso hospitalario.
Se puede necesitar cirugía pulmonar para tratar el neumotórax o para prevenir episodios futuros. Se puede reparar el área donde se presentó el escape. Algunas veces, se coloca un químico especial en el área del colapso pulmonar, el cual provoca la formación de una cicatriz. Este procedimiento se llama pleurodesis.
Pronóstico
Si usted tiene un colapso pulmonar, es más propenso a sufrir otro en el futuro si:
   Es alto y delgado.
   Continúa fumando.
   Ha tenido dos colapsos pulmonares en el pasado.
Su pronóstico después de tener un colapso pulmonar depende de lo que lo causó.
Posibles complicaciones
   Otro neumotórax en el futuro
   Shock

Prevención
No existe una forma conocida de prevenir un colapso pulmonar, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar.
Más material de estudio: nueva Normativa SEPAR

Y para terminar, la explicación visual de la técnica de descompresión torácica: (Protocolo Hospital Donostia)




Colocación del paciente:
La posición dependerá del lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotórax se suele drenar por la cara anterior del tórax con el paciente en decúbito supino o semiincorporado. Otra posición para colocar un drenaje torácico es colocando el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila, o en decúbito lateral completo, para introducir el drenaje por “el triángulo de seguridad”. El triángulo de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde anterior del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea imaginaria por encima de la mamila, y el vértice de la axila.
Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico (povidona iodada o clorhexidina) en el área de inserción. Posteriormente, se infiltra el anestésico (Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula subdérmica, inyectando una pequeña cantidad con una aguja de pequeño calibre (hipodérmica); después se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal.

La inserción del drenaje torácico nunca debe hacerse con excesiva fuerza, ya que supone aumentar la posibilidad de perforar órganos internos. Para disminuir el peligro, es conveniente hacer primero una toracocentesis y además introducir el drenaje en dos etapas: primero se empuja hasta tocar con la punta el borde superior de la costilla y en segundo lugar se pone un tope con la mano izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que hayamos calculado.
Hay varios métodos de inserción de un drenaje torácico. Dependiendo del calibre del tubo, se puede elegir uno de estos: inserción por dentro de un trocar, técnica de Seldinger o toracostomía con disección roma.
Un drenaje de pequeño calibre (8-14 F) puede introducirse por dentro de un trocar (Fig. 13), o bien, con la técnica de Seldinger.

Introducción con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta del bisturí, del tamaño similar al diámetro del catéter. Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla. Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad pleural (se aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y se introduce el catéter por la misma luz, dirigiéndolo con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torácica. Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catéter para que no salga con él y se fija a la piel con un punto de seda.
Técnica de Seldinger: consiste en introducir el tubo guiado con un tutor metálico. Se siguen los mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se saca el fiador del trocar y se introduce la guía metálica por dentro del trocar, en la cavidad pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el tutor metálico, hasta el diámetro de tubo que creamos conveniente.
Toracostomía con disección roma: Después de hacer la apertura de la piel del tamaño del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar, vamos abriendo los planos mus- culares. Luego se introduce el tubo empujando con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de entrada con la mano izquierda (una vez pasado el tubo con el trocar hasta el borde superior de la costilla, se pone la mano izquierda agarrando el tubo, de forma que no se pueda introducir más de la longitud deseada). Se vuelve a empujar el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se empuja éste, dirigiéndolo hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a la piel con un punto de seda.
La punta del drenaje se dirige hacia el vértice torácico en los neumotórax y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posición, el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o líquido.
El drenaje debe fijarse a la piel después de su inserción para prevenir su salida. Se debe elegir una sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1).


Quiero dedicar esta entrada al Dr. Salido, por sus enseñanzas magistrales, pero sobre todo por su ejemplo diario. Con personas como él es más fácil amar tu profesión

"Me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí"
Confucio